肺大疱个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本情况

张某，男，65岁，退休教师，居住于市区老旧小区，长期室内通风条件一般。有35年吸烟史，平均每日吸烟20支，曾多次尝试戒烟但均未成功。既往有慢性支气管炎病史10年，每年冬季反复发作咳嗽、咳痰症状，未规律治疗。高血压病史6年，长期口服缬沙坦胶囊（80mg/次，每日1次），血压控制在135-145/85-95mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。患者育有一子一女，子女均体健，家庭关系和睦，经济状况良好，能承担医疗费用。

（二）病情描述

患者于2025年3月10日凌晨2点无明显诱因出现左侧胸痛，呈针刺样，随呼吸及体位变化加重，左侧卧位时疼痛明显缓解，右侧卧位时疼痛加剧。同时伴有呼吸困难，表现为吸气费力，活动后症状加重，休息后稍有缓解，无法完成日常洗漱等轻度活动。无发热、咳嗽、咳痰、咯血等症状。发病后家属立即将其送至我院急诊科就诊，急诊以“左侧自发性气胸、肺大疱”收入我科进一步治疗。患者自发病以来，精神状态差，食欲减退，睡眠质量差，大小便正常，近3天体重无明显变化。

（三）检查数据

胸部CT（2025年3月10日）：左侧肺上叶可见多个大小不等的肺大疱，最大者位于尖段，大小约5.2cm×4.8cm，薄壁，内无液平，周围肺组织明显受压，左肺压缩约30%。右侧肺野可见散在小肺大疱，直径0.5-1.0cm。纵隔向右侧移位，心影受压右移，双侧胸膜未见明显增厚，左侧胸腔可见少量游离气体影。

肺功能检查（2025年3月11日）：FEV1（第一秒用力呼气容积）为1.56L，占预计值的52%；FVC（用力肺活量）为2.18L，占预计值的60%；FEV1/FVC为71.6%；PEF（最大呼气流量）为3.2L/s，占预计值的55%。提示中度阻塞性通气功能障碍。

动脉血气分析（未吸氧状态，2025年3月10日）：pH7.39，PaO268mmHg，PaCO243mmHg，SaO292%，HCO3-25.6mmol/L，BE1.2mmol/L。

血常规（2025年3月10日）：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞百分比65.2%，淋巴细胞百分比28.5%，红细胞计数5.1×1012/L，血红蛋白152g/L，血小板计数235×10?/L。

凝血功能（2025年3月10日）：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原2.8g/L，凝血酶时间16.8s。

肝肾功能（2025年3月10日）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15.6μmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L。

心电图（2025年3月10日）：窦性心律，心率88次/分，电轴轻度左偏，未见明显ST-T段改变。

血压监测（入院后24小时内）：最高血压150/95mmHg，最低血压130/85mmHg，平均血压140/90mmHg。

体温监测（入院后24小时内）：均在36.2-37.0℃范围内，无发热。

呼吸频率及心率（入院后24小时内）：呼吸频率22-26次/分，心率85-95次/分。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与肺大疱破裂导致气胸、肺组织受压有关。患者动脉血气分析显示PaO268mmHg，SaO292%，低于正常范围，且存在呼吸困难、呼吸频率增快（22-26次/分）等症状，符合气体交换受损的诊断依据。

（二）急性疼痛（胸痛）

与肺大疱破裂、胸膜摩擦及胸腔内压力变化有关。患者出现左侧针刺样胸痛，随呼吸及体位变化而加重，疼痛评分（NRS）为6分，属于中度疼痛，符合急性疼痛的诊断依据。

（三）焦虑

与疾病突发、呼吸困难、担心治疗效果及预后有关。患者入院后表现为精神紧张、烦躁不安，多次向医护人员询问病情及治疗方案，夜间入睡困难，符合焦虑的诊断依据。

（四）有感染的风险

与肺大疱破裂后胸腔内环境改变、侵入性操作（如胸腔闭式引流术）及患者长期吸烟导致呼吸道防御功能下降有关。患者有慢性支气管炎病史，长期吸烟，存在感染的高危因素，符合有感染风险的诊断依据。

（五）知识缺乏

与患者及家属对肺大疱疾病的病因、治疗方法、康复护理及预防复发知识了解不足有关。通过与患者及家属沟通发现，他们对肺大疱的形成原因、诱发因素、术后注意事项等知识知晓率低，符合知识缺乏的诊断依据。

（六）活动无耐力

与呼吸困难、胸痛及氧供不足有关。患者因呼吸困难和胸痛，无法完成日常活动，轻微活动即感疲劳、气促，符合活动无