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肝囊肿个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，58岁，籍贯为山东济南，职业是退休教师。于2025年1月15日因“反复右上腹胀痛2月余，加重3天”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。吸烟史30年，每日约10支，偶尔饮酒，家族中无类似疾病患者。

（二）病情描述

患者2月前无明显诱因出现右上腹胀痛，呈持续性，程度较轻，可忍受，未予重视及特殊处理。近3天来，右上腹胀痛症状加重，程度较前明显，影响睡眠及日常活动，无恶心、呕吐，无发热、寒战，无黄疸，无呕血、黑便等不适。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行腹部超声检查提示：肝右叶可见一大小约8.5cm×7.2cm的无回声区，边界清，形态规则，考虑肝囊肿。门诊以“肝囊肿”收入我科。

患者自发病以来，精神状态尚可，食欲较前略有下降，睡眠质量差，大小便正常，体重近2月来下降约3kg。

（三）检查数据

体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神可，皮肤黏膜无黄染，巩膜无黄染。腹平软，右上腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝区叩痛（+），移动性浊音（-），肠鸣音正常，3-4次/分。

实验室检查

血常规：白细胞计数5.8×10?/L，中性粒细胞比例62.3%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

肝功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，间接胆红素10.4μmol/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L。

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L。

肿瘤标志物：甲胎蛋白2.5ng/ml，癌胚抗原1.8ng/ml，糖类抗原19-912U/ml，均在正常范围内。

影像学检查

腹部超声：肝右叶可见一大小约8.5cm×7.2cm的无回声区，边界清，形态规则，内透声好，后方回声增强，肝内胆管无扩张。

腹部CT：肝右叶见一类圆形低密度影，大小约8.3cm×7.0cm，CT值约5Hu，边界清晰，增强扫描无强化，考虑肝囊肿。

磁共振胰胆管造影：肝右叶囊肿，未见胆管受压、扩张及异常沟通。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与肝囊肿增大压迫周围组织有关

患者右上腹胀痛明显，视觉模拟评分法（VAS）评分为6分，且影响睡眠及日常活动，符合该护理诊断。

（二）焦虑：与对疾病预后不确定、担心治疗效果有关

患者因右上腹疼痛加重入院，对肝囊肿的治疗及恢复情况不了解，表现出情绪紧张、频繁向医护人员询问病情，夜间入睡困难，可诊断为此护理问题。

（三）营养失调：低于机体需要量，与食欲下降、疼痛影响进食有关

患者近2月来体重下降约3kg，食欲较前略有下降，结合其病情，存在营养摄入不足的情况。

（四）潜在并发症：囊肿破裂、感染、出血

肝囊肿较大时，存在破裂、感染及出血的风险，需密切观察，提前预防。

（五）知识缺乏：与对肝囊肿的病因、治疗、护理及预防复发知识不了解有关

患者对自身所患疾病的相关知识知晓甚少，多次询问疾病的相关情况，如为什么会得这个病、怎么治疗、治疗后要注意什么等。

三、护理计划与目标

（一）疼痛护理计划与目标

计划：通过评估疼痛程度，采取舒适的体位，遵医嘱使用止痛药物，给予心理疏导等方法缓解患者疼痛。

目标：患者疼痛VAS评分在3天内降至3分以下，睡眠及日常活动不受影响。

（二）焦虑护理计划与目标

计划：主动与患者沟通，向其讲解疾病的相关知识、治疗方案及成功案例，鼓励家属多陪伴、安慰患者，帮助患者缓解焦虑情绪。

目标：患者焦虑情绪在5天内得到明显缓解，能积极配合治疗和护理，夜间睡眠质量改善。

（三）营养支持计划与目标

计划：评估患者的营养状况，制定个性化的饮食计划，指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，必要时给予营养制剂补充。

目标：患者在住院期间体重不再下降，食欲逐渐恢复至病前水平，血清白蛋白水平维持在正常范围内。

（四）并发症预防计划与目标

计划：密切观察患者的生命体征、腹痛性质及程度、腹部体征等变化，告知患者避免剧烈运动、腹部撞击等，遵医嘱合理使用抗生素预防感染。

目标：患者住院期间不发生囊肿破裂、感染、出血等并发症。

（五）健康教育计划与目标

计划：通过一对一讲解、发放健康教育手册、多媒体演示等方式，向患者及家属普及肝囊肿的病因、治疗方法、护理要点及预防复发的知识。

目标：患者及家属在出院前能掌握肝囊肿的相关知识，能正确描述自我护理要点及预防复发