肝脓肿个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，58岁，已婚，农民。因“持续性右上腹疼痛伴发热1周”于2025年3月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g/次，每日2次），血糖控制不佳，空腹血糖波动在8.5-11.2mmol/L。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

（二）入院原因及主诉

患者1周前无明显诱因出现右上腹持续性胀痛，疼痛程度中等，活动后加重，休息后无明显缓解，无放射痛。同时伴有发热，体温最高达39.8℃，呈弛张热型，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无黄疸。在当地卫生院给予“头孢类抗生素”静脉滴注（具体药物及剂量不详）治疗3天，症状无明显改善，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“肝脓肿？”收入院。

（三）入院时身体评估

生命体征：体温39.2℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，体重62kg，身高170cm，BMI21.4kg/m2。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可，无肝掌、蜘蛛痣。

腹部检查：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，右上腹压痛明显，伴有反跳痛及肌紧张，肝区叩痛阳性，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3-4次/分。

其他系统检查：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；神经系统检查未见异常。

（四）辅助检查结果

血常规：白细胞计数18.6×10?/L，中性粒细胞比例91.2%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数256×10?/L。

生化检查：谷丙转氨酶85U/L，谷草转氨酶62U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白35g/L，血糖12.8mmol/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L。

血培养：入院后第2天回报为大肠埃希菌生长，对头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星敏感。

影像学检查：

（1）腹部超声：肝右叶可见一大小约5.2cm×4.8cm的无回声区，边界欠清，内透声差，可见细密点状回声，考虑肝脓肿。

（2）腹部CT：肝右叶见类圆形低密度灶，大小约5.0cm×4.6cm，边界模糊，增强扫描病灶边缘环形强化，中央无强化，符合肝脓肿表现。

二、护理问题与诊断

（一）体温过高

与肝脓肿感染引起的炎症反应有关。患者入院时体温39.2℃，血常规示白细胞计数及中性粒细胞比例显著升高，血培养为大肠埃希菌生长。

（二）急性疼痛（右上腹疼痛）

与肝脓肿炎症刺激肝包膜有关。患者主诉右上腹持续性胀痛，疼痛评分（VAS）为6分，查体右上腹压痛、反跳痛及肌紧张，肝区叩痛阳性。

（三）营养失调：低于机体需要量

与感染导致机体代谢率增加、摄入不足有关。患者白蛋白32g/L，低于正常范围，精神萎靡，食欲下降。

（四）血糖过高

与糖尿病病史及感染应激有关。患者既往有2型糖尿病病史，入院时空腹血糖12.8mmol/L，高于正常水平。

（五）潜在并发症：脓毒症、感染性休克、肝脓肿破裂

患者感染严重，白细胞及中性粒细胞比例明显升高，存在发生脓毒症、感染性休克的风险；肝脓肿较大，若病情进展可能出现破裂。

（六）焦虑

与疾病预后不确定、疼痛、发热等不适有关。患者对自身病情担忧，表现出情绪紧张、不安。

三、护理计划与目标

（一）针对体温过高

护理计划：密切监测体温变化，采取有效的降温措施，遵医嘱应用抗生素控制感染。

护理目标：

（1）患者体温在48小时内降至38.5℃以下。

（2）72小时内体温恢复正常（36.3-37.2℃）。

（3）血常规指标逐渐恢复正常，白细胞计数及中性粒细胞比例下降。

（二）针对急性疼痛（右上腹疼痛）

护理计划：评估疼痛程度，采取舒适的体位，遵医嘱应用止痛药物，观察药物疗效及不良反应。

护理目标：

（1）患者疼痛评分（VAS）在24小时内降至3分以下。

（2）患者能描述减轻疼痛的方法，自述疼痛得到有效控制。

（三）针对营养失调：低于机体需要量

护理计划：评估患者营养状况，制定合理的饮食计划，必要时给予肠内或肠外营养支持。

护理目标：

（1）患者白蛋白水平在1周内升至35g/L以上。

（2）患者食欲改善，能摄入足够的营养物质，体重保持稳定或略有增加。

（四）针对血糖过高

护理计划：监测血糖变化，遵医嘱调整降糖药物