黑热病个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，42岁，农民，居住于新疆维吾尔自治区喀什地区某乡村，于2024年5月12日因“持续发热伴乏力、盗汗1月余，加重伴腹胀1周”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、输血史，无药物过敏史。家族中无类似疾病患者。

（二）现病史

患者1月前无明显诱因出现发热，体温波动在38.5-39.8℃，以午后及夜间明显，伴全身乏力、盗汗，无寒战、咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻等不适。当地诊所给予“感冒药”（具体不详）治疗后，体温可暂时下降，但停药后复升。1周前上述症状加重，同时出现腹胀，进食后明显，偶有恶心，无呕吐，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“发热原因待查”收入院。

（三）体格检查

体温39.2℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，左侧颈部可触及2枚直径约0.5cm×0.6cm淋巴结，质软，活动度可，无压痛。巩膜无黄染，结膜稍苍白。胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋下未触及，脾肋下5cm，质中，边缘钝，无压痛。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

（四）辅助检查

血常规：白细胞计数2.3×10?/L，中性粒细胞百分比45%，淋巴细胞百分比50%，红细胞计数3.2×1012/L，血红蛋白85g/L，血小板计数80×10?/L。

血生化：谷丙转氨酶65U/L，谷草转氨酶58U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，白蛋白30g/L，球蛋白38g/L，白球比0.79。

骨髓穿刺涂片：骨髓增生活跃，可见利什曼原虫无鞭毛体。

血清学检查：利什曼原虫抗体阳性。

腹部B超：脾脏肿大，肋间厚5.8cm，长径16cm，实质回声均匀；肝脏大小正常，实质回声稍增粗；腹腔内未见积液。

（五）诊断

根据患者的流行病学史（居住于黑热病流行区）、临床表现（长期发热、脾大、贫血、白细胞及血小板减少）、骨髓穿刺涂片发现利什曼原虫无鞭毛体及血清学检查阳性，确诊为黑热病。

二、护理问题与诊断

（一）体温过高

与利什曼原虫感染引起的炎症反应有关。患者入院时体温39.2℃，且近1月来持续发热，体温波动在38.5-39.8℃。

（二）营养失调：低于机体需要量

与食欲减退、消化吸收功能下降及病原体消耗有关。患者近1月来进食减少，腹胀明显，体重较入院前下降3kg，血红蛋白85g/L，白蛋白30g/L。

（三）活动无耐力

与贫血、发热及机体消耗有关。患者感全身乏力，日常生活活动如穿衣、洗漱等需他人协助。

（四）有皮肤完整性受损的风险

与长期卧床、营养不良有关。患者目前卧床时间较长，骶尾部皮肤略显苍白。

（五）焦虑

与疾病预后不明、住院环境陌生有关。患者常表现为情绪低落，频繁向医护人员询问病情。

（六）知识缺乏

与对黑热病的病因、治疗及预防知识不了解有关。患者及家属对疾病相关知识知之甚少，不知如何预防传播。

三、护理计划与目标

（一）针对体温过高

护理计划：密切监测体温变化，每4小时测量一次体温；采取物理降温或药物降温措施；补充水分，促进散热；观察降温效果及不良反应。

目标：患者体温在3天内控制在38.5℃以下，1周内恢复正常。

（二）针对营养失调：低于机体需要量

护理计划：评估患者饮食喜好及营养状况；制定个性化饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食；监测体重、血红蛋白及白蛋白水平；必要时遵医嘱给予静脉营养支持。

目标：患者食欲逐渐改善，1周内进食量增加，2周内体重不再下降，血红蛋白及白蛋白水平逐渐升高。

（三）针对活动无耐力

护理计划：评估患者活动耐力水平；协助患者进行适当的活动，如床上翻身、坐起等；根据患者耐受情况逐渐增加活动量；提供安静、舒适的休息环境，保证充足睡眠。

目标：患者活动耐力逐渐提高，2周内能够独立完成日常生活活动。

（四）针对有皮肤完整性受损的风险

护理计划：定期协助患者翻身，每2小时一次；保持皮肤清洁干燥，避免潮湿刺激；使用气垫床，减轻局部压力；观察皮肤状况，发现异常及时处理。

目标：患者住院期间皮肤完整性保持良好，无压疮发生。

（五）针对焦虑

护理计划：与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通；向患者介绍疾病相关知识、治疗方案及预后情况；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持；争取家属的配合，共同关心患者。

目标：患者焦虑情绪在1周内得到缓解，能积极配合治疗和护理。

（六）针对知识缺乏

护理计划：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解黑热病的病因、传播途径、治疗方