喉肉瘤个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，56岁，已婚，农民，因“进行性声音嘶哑6个月，伴吞咽疼痛、呼吸困难1个月”于2024年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无吸烟、饮酒史，家族中无类似疾病患者。

（二）病情发展与诊疗经过

患者6个月前无明显诱因出现声音嘶哑，起初为间歇性，未引起重视，未行特殊治疗。近3个月声音嘶哑逐渐加重，呈持续性，伴咽部异物感。1个月前出现吞咽时疼痛，进食固体食物时明显，偶有呛咳，同时出现活动后呼吸困难，休息后可缓解。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行喉镜检查后以“喉部新生物”收入院。

入院后完善相关检查：

喉镜检查：会厌活动好，左侧声带、室带可见菜花样新生物，表面不光滑，质脆，触之易出血，左侧声带固定，声门裂狭窄，约0.3cm。

病理检查：取喉部新生物组织送检，病理诊断为喉肉瘤。

影像学检查：喉部CT示左侧喉部软组织肿块，大小约3.5cm×2.8cm×2.0cm，侵犯左侧声带、室带及甲状软骨板，颈部未见明显肿大淋巴结。胸部CT未见明显异常。

实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L；肝肾功能、电解质、凝血功能均在正常范围。

肺功能检查：轻度限制性通气功能障碍。

（三）身体评估

一般状况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg，身高172cm，体重60kg，近期体重下降5kg。神志清楚，精神尚可，活动后稍感气促。

专科情况：颈部对称，无明显肿胀，未触及肿大淋巴结。喉部压痛（+），发音嘶哑明显，吞咽时表情痛苦。呼吸稍促，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

（四）心理社会评估

患者因疾病导致声音嘶哑、吞咽疼痛及呼吸困难，担心疾病预后及治疗效果，出现焦虑、恐惧情绪，夜间睡眠质量差。家属对疾病相关知识了解较少，表现出担忧，但能积极配合治疗与护理。患者家庭经济条件一般，对治疗费用存在一定顾虑。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与肿瘤侵犯喉部组织及吞咽动作牵拉有关。患者吞咽时疼痛评分达6分（采用数字评分法，0-10分，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛），影响进食及休息。

（二）营养失调：低于机体需要量

与吞咽疼痛导致进食减少、肿瘤消耗增加有关。患者近1个月体重下降5kg，血清白蛋白32g/L，低于正常范围（35-50g/L）。

（三）清理呼吸道无效

与肿瘤阻塞声门裂、分泌物增多及咳嗽无力有关。患者存在活动后呼吸困难，喉部有分泌物积聚，咳嗽时痰液不易咳出。

（四）焦虑

与疾病预后不确定、担心治疗效果及治疗费用有关。患者表现为情绪紧张、入睡困难、对治疗缺乏信心。

（五）知识缺乏

与对喉肉瘤疾病知识、治疗方法及术后护理要点不了解有关。患者及家属多次询问疾病相关问题，对术后康复存在诸多疑问。

（六）潜在并发症：出血、感染、窒息

肿瘤组织质脆，触之易出血；手术创伤可能导致感染；肿瘤进一步增大或术后水肿可能引起窒息。

三、护理计划与目标

（一）疼痛护理计划与目标

计划：评估疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，采取非药物止痛措施，观察止痛效果及不良反应。

目标：患者疼痛评分控制在3分以下，能够正常进食和休息，1周内实现。

（二）营养支持计划与目标

计划：评估患者营养状况，制定个性化饮食方案，给予营养支持治疗，监测营养指标变化。

目标：患者体重不再下降，血清白蛋白升至35g/L以上，2周内实现。

（三）呼吸道护理计划与目标

计划：保持呼吸道通畅，协助患者有效排痰，观察呼吸情况，必要时给予吸氧及气道湿化。

目标：患者呼吸困难症状缓解，呼吸道分泌物能有效排出，未发生窒息，住院期间持续维持。

（四）心理护理计划与目标

计划：与患者及家属沟通交流，给予心理疏导，介绍成功案例，减轻其焦虑情绪。

目标：患者焦虑情绪减轻，睡眠质量改善，能积极配合治疗与护理，1周内实现。

（五）健康宣教计划与目标

计划：向患者及家属讲解喉肉瘤疾病知识、治疗方法、术后护理要点及康复训练方法。

目标：患者及家属能掌握疾病相关知识及自我护理技能，能正确配合治疗与康复，出院前实现。

（六）并发症预防计划与目标

计划：密切观察病情变化，做好术前准备及术后护理，预防出血、感染、窒息等并发症的发生。

目标：患者未发生出血、感染、窒息等并发症，住院期间实现。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

疼痛评估：每日定时评估患者疼痛程度，记录疼痛评分、疼痛部位、性质及持续时间。使用疼痛数字评分法，每日早晚各评估1次，必要时随时评估。

药物止痛：遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1