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回归热个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，42岁，农民，居住于某偏远乡村，该地区卫生条件较差，存在较多虱子等节肢动物。患者于2025年3月10日因“反复高热伴全身肌肉疼痛8天”入院。

（二）发病情况

患者8天前无明显诱因出现高热，体温骤升至39.5℃，伴有寒战、剧烈头痛、全身肌肉酸痛，以小腿肌肉为甚，活动时疼痛加剧。发热持续约3天后，体温自行降至正常，全身症状随之缓解。但2天后，体温再次升高至40.2℃，上述症状重新出现，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“发热原因待查”收入院。患者自发病以来，精神状态较差，食欲减退，睡眠质量不佳，大小便基本正常，体重较发病前减轻约2kg。

（三）既往史与个人史

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史。平时不注意个人卫生，家中饲养家禽，常接触牲畜。

（四）体格检查

体温39.8℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，急性病容，皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。咽部轻度充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋下2cm，质软，有轻压痛，脾肋下1.5cm，质软，无压痛。四肢关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。

（五）辅助检查

血常规：白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞比例78%，淋巴细胞比例18%，单核细胞比例4%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数150×10?/L。

血生化：谷丙转氨酶65U/L，谷草转氨酶58U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，间接胆红素12μmol/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯100mmol/L。

病原体检查：在患者高热期采集外周血涂片，经吉姆萨染色后，显微镜下找到回归热螺旋体。

尿常规：尿蛋白（±），尿白细胞1-2个/HP，其余未见异常。

胸部X线片：双肺未见明显异常。

心电图：窦性心动过速。

（六）诊断结果

根据患者的临床表现、流行病学史及实验室检查，确诊为回归热（虱传型）。

二、护理问题与诊断

（一）体温过高

与回归热螺旋体感染引起的毒血症有关。患者体温持续在39.5-40.2℃之间，伴有寒战等症状。

（二）急性疼痛

与螺旋体感染导致的全身肌肉、关节及头部疼痛有关。患者存在剧烈头痛、全身肌肉酸痛，尤以小腿肌肉明显，影响活动。

（三）营养失调：低于机体需要量

与发热导致机体代谢率增加、食欲减退有关。患者发病以来食欲差，体重减轻2kg。

（四）活动无耐力

与高热、肌肉疼痛及机体消耗增加有关。患者因全身不适，活动能力下降，稍活动即感疲劳。

（五）焦虑

与疾病反复发作、对预后不了解有关。患者对自身病情担忧，精神状态较差。

（六）潜在并发症：肝脾肿大加重、心肌炎、脑膜脑炎等

回归热螺旋体可侵犯多个器官，若病情控制不佳，可能出现上述并发症。患者目前已有肝脾轻度肿大。

（七）知识缺乏

与对回归热的病因、传播途径、治疗及预防知识不了解有关。患者为农民，文化程度较低，对疾病相关知识知晓甚少。

三、护理计划与目标

（一）针对体温过高

护理计划：密切监测体温变化，每4小时测量一次体温；采用物理降温与药物降温相结合的方法控制体温；保持室内适宜的温湿度，促进患者舒适。

目标：患者体温在48小时内降至38.5℃以下，72小时内恢复正常范围（36-37.2℃），且不再反复升高。

（二）针对急性疼痛

护理计划：评估疼痛的程度、性质及部位，采用分散注意力、放松疗法等缓解疼痛；遵医嘱使用止痛药物，并观察药物疗效及不良反应。

目标：患者疼痛评分在24小时内降至3分以下（采用数字评分法，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛），不影响休息和睡眠。

（三）针对营养失调

护理计划：制定合理的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物；鼓励患者少量多餐，增加进食量；监测患者体重变化及营养指标。

目标：患者住院期间食欲逐渐恢复，体重每周增加0.5kg，血清白蛋白等营养指标在正常范围内。

（四）针对活动无耐力

护理计划：根据患者的耐受程度，协助制定循序渐进的活动计划；提供安静舒适的休息环境，保证充足的睡眠；指导患者进行适当的放松训练，增强耐力。

目标：患者住院1周后，活动耐力逐渐提高，能够自行完成日常活动（如洗漱、如厕等）而无明显疲劳感。

（五）针对焦虑

护理计划：