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睑内翻个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，女，68岁，农民，于2024年3月10日因“双眼睑内翻伴眼痛、畏光、流泪1年，加重1个月”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无眼部手术史及外伤史，无药物过敏史。患者日常生活自理能力良好，家庭经济条件一般，家属对疾病相关知识了解较少。

（二）病情描述

患者1年前无明显诱因出现双眼睑内翻，伴有双眼疼痛、畏光、流泪等症状，当时未引起重视，未行特殊治疗。近1个月来，上述症状明显加重，眼睛异物感强烈，视物模糊，影响日常生活，遂来我院就诊，门诊以“双眼痉挛性睑内翻”收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

（三）检查数据

视力检查：右眼视力0.3，左眼视力0.2。

眼睑检查：双眼上睑缘内卷，睫毛倒向眼球，刺激角膜及球结膜。右眼上睑内翻程度为中度，左眼为重度。

结膜检查：双眼球结膜充血（++），睑结膜轻度充血，可见少量滤泡增生。

角膜检查：右眼角膜上皮有点状脱落，荧光素染色阳性（+）；左眼角膜上皮弥漫性损伤，荧光素染色阳性（++），未见明显角膜溃疡。

眼压检查：右眼眼压15mmHg，左眼眼压16mmHg，均在正常范围内（正常范围10-21mmHg）。

泪液分泌试验：右眼5mm/5min，左眼4mm/5min，泪液分泌减少（正常范围10-15mm/5min）。

血常规检查：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例60%，均在正常范围内，提示无明显感染迹象。

凝血功能检查：凝血酶原时间12s，活化部分凝血活酶时间35s，均正常，为手术治疗提供了安全保障。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与眼睑内翻导致睫毛刺激角膜及结膜有关

患者主诉双眼疼痛，疼痛评分（VAS）为6分，尤其在睁眼及强光下疼痛加剧，影响日常活动及睡眠。

（二）有感染的风险：与角膜上皮损伤、结膜充血，眼部防御功能下降有关

患者双眼角膜上皮存在不同程度的损伤，结膜充血明显，眼部抵抗病原体入侵的能力降低，易发生眼部感染。

（三）感知紊乱（视力下降）：与角膜损伤、眼睑内翻遮挡视线有关

患者右眼视力0.3，左眼视力0.2，视力较正常明显下降，影响其视物功能，对日常生活如行走、阅读等造成不便。

（四）知识缺乏：与患者及家属对睑内翻的病因、治疗方法、术后护理及预防复发知识了解不足有关

通过与患者及家属沟通发现，他们不知道睑内翻的发生机制，对手术治疗的过程、效果及术后注意事项不清楚，也缺乏预防疾病复发的相关知识。

（五）焦虑：与担心疾病预后、手术效果及治疗费用有关

患者因视力下降、眼部疼痛影响生活，且对手术存在恐惧心理，担心手术效果不佳及治疗费用过高，表现出情绪紧张、睡眠质量下降等焦虑症状。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛的护理计划与目标

计划：遵医嘱给予止痛药物，同时采取眼部护理措施减轻睫毛对角膜的刺激，指导患者避免强光刺激等。

目标：入院3天内，患者双眼疼痛症状缓解，VAS评分降至3分以下。

（二）针对有感染风险的护理计划与目标

计划：加强眼部清洁护理，遵医嘱使用抗生素眼药水，密切观察眼部感染征象，指导患者注意眼部卫生。

目标：住院期间，患者眼部未发生感染，结膜充血程度减轻，角膜上皮损伤逐渐修复。

（三）针对感知紊乱（视力下降）的护理计划与目标

计划：做好眼部保护，避免进一步损伤，配合医生治疗促进角膜修复，待手术矫正睑内翻后改善视力。

目标：出院时，患者角膜损伤基本修复，视力较入院时有所提高，右眼视力达到0.4及以上，左眼视力达到0.3及以上。

（四）针对知识缺乏的护理计划与目标

计划：通过一对一讲解、发放宣传资料、示范操作等方式，向患者及家属介绍睑内翻的相关知识、手术流程、术后护理要点及预防复发的方法。

目标：出院前，患者及家属能够复述睑内翻的病因、治疗方法、术后护理要点及预防复发的知识，掌握正确的眼部护理方法。

（五）针对焦虑的护理计划与目标

计划：与患者及家属进行沟通交流，耐心解答其疑问，介绍成功案例，减轻其对手术及预后的担忧，必要时联系心理医生进行心理疏导。

目标：入院5天内，患者焦虑情绪缓解，情绪稳定，能够积极配合治疗和护理。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

遵医嘱给予患者双氯芬酸钠滴眼液滴眼，每日4次，以减轻眼部炎症反应，缓解疼痛。用药时，指导患者正确的滴眼方法：头稍向后仰，用手指轻轻拉开下眼睑，将药液滴入下穹窿部，避免药液直接滴在角膜上，滴药后闭眼休息2-3分钟。

协助患者佩戴防护眼镜，避免强光、风沙等刺激眼部，减少疼痛诱因。在患者外出或光线较强时，及时提醒其佩戴眼镜。

指导患者采取放松技巧，如深呼吸、听舒缓音乐等，分散注意力，减轻疼痛感受。每日定时