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病历书写基本规范培训考核试卷（附答案）

一、单项选择题（每题2分，共40分）

1.下列关于病历书写的基本要求，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名

答案：B。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔这种说法错误，需复写的病历资料也应使用蓝黑墨水、碳素墨水，不能用圆珠笔。

2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。

A.当日

B.24小时内

C.即时

D.48小时内

答案：C。门（急）诊病历记录应当由接诊医师在即时完成。

3.首次病程记录的时间要精确到（）

A.年

B.月

C.日

D.时、分

答案：D。首次病程记录的时间要精确到时、分。

4.下列不属于住院病历的是（）

A.体温单

B.医嘱单

C.门诊病历

D.手术同意书

答案：C。门诊病历不属于住院病历，体温单、医嘱单、手术同意书都属于住院病历内容。

5.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由（）书写。

A.实习医师

B.试用期医师

C.进修医师

D.上级医师

答案：D。日常病程记录由经治医师书写，也可以由上级医师书写。实习医师、试用期医师、进修医师书写后需上级医师审核签名。

6.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：A。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

7.手术记录应当在术后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C。手术记录应当在术后24小时内完成。

8.出院记录应当在患者出院后（）内完成。

A.12小时

B.24小时

C.48小时

D.72小时

答案：B。出院记录应当在患者出院后24小时内完成。

9.死亡记录应当在患者死亡后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C。死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。

10.下列关于会诊记录的说法，错误的是（）

A.会诊记录应另页书写

B.会诊意见应明确

C.会诊医师会诊完毕后即可离开，无需签名

D.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况

答案：C。会诊医师会诊完毕后应在会诊记录上签名，A、B、D选项说法均正确。

11.下列哪种情况不需要签署知情同意书（）

A.手术

B.特殊检查

C.病情稳定的普通感冒

D.特殊治疗

答案：C。病情稳定的普通感冒一般不需要签署知情同意书，手术、特殊检查、特殊治疗都需要签署知情同意书。

12.病历中关于患者的基本信息，不包括（）

A.姓名

B.职业

C.过敏史

D.民族

答案：C。过敏史属于既往史内容，姓名、职业、民族属于患者基本信息。

13.上级医师查房记录应当于患者入院（）内完成。

A.24小时

B.48小时

C.72小时

D.1周

答案：B。上级医师查房记录应当于患者入院48小时内完成。

14.转入记录由转入科室医师于患者转入后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C。转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

15.下列关于病历保管的说法，正确的是（）

A.门（急）诊病历原则上由患者负责保管

B.住院病历由医疗机构负责保管

C.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作

D.以上说法都正确

答案：D。门（急）诊病历原则上由患者负责保管，住院病历由医疗机构负责保管，医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作，以上说法都正确。

16.病历书写中，主诉的字数一般不超过（）

A.10字

B.20字

C.30字

D.50字

答案：C。病历书写中，主诉的字数一般不超过30字。

17.现病史不包括以下哪项内容（）

A.起病情况与患病的时间

B.主