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肺鳞癌个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

张某，男性，65岁，有30年吸烟史，每天吸烟20支。2024年3月开始出现咳嗽、咳痰症状，起初为阵发性干咳，后逐渐出现咳痰，痰中偶带血丝。4月因症状加重前往当地医院就诊。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史。

（二）病情发展

患者2024年3月出现咳嗽、咳痰，未予重视。4月咳嗽频率增加，每日咳嗽次数达10-15次，咳痰量增多，约10-20ml/日，为白色黏液痰，偶见鲜红色血丝。同时伴有胸闷、气促，活动后明显加重，如爬楼梯一层即出现明显气促。4月15日前往当地医院行胸部CT检查，发现右肺上叶有一大小约3.5cm×4.0cm的占位性病变，考虑为恶性肿瘤可能。4月20日转诊至我院，进一步完善相关检查。

（三）检查数据

影像学检查

胸部增强CT：右肺上叶可见一不规则软组织肿块影，大小约3.8cm×4.2cm，边界不清，呈分叶状，可见毛刺征，增强扫描呈不均匀强化，纵隔内可见多个肿大淋巴结，最大者直径约1.5cm。

病理检查

经纤维支气管镜检查并取活检，病理结果提示为肺鳞状细胞癌。

实验室检查

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白120g/L，血小板计数230×10?/L。

生化检查：肝功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素15μmol/L；肾功能：肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。

肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）8.5ng/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）6.8ng/ml，均高于正常参考值。

肺功能检查

第一秒用力呼气容积（FEV?）1.8L，用力肺活量（FVC）3.0L，FEV?/FVC60%，提示中度阻塞性通气功能障碍。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与肿瘤侵犯胸膜及胸壁有关

患者主诉胸部持续性隐痛，夜间及咳嗽时加重，数字评分法（NRS）评分为5分。

（二）清理呼吸道无效：与肿瘤阻塞气道、分泌物增多及咳嗽无力有关

患者痰液黏稠，不易咳出，听诊双肺可闻及散在湿啰音，呼吸频率22次/分。

（三）气体交换受损：与肿瘤导致肺组织破坏、气道阻塞及肺功能下降有关

患者出现胸闷、气促，动脉血气分析示：PaO?65mmHg，PaCO?45mmHg，SpO?90%（未吸氧状态）。

（四）焦虑：与疾病预后不良、治疗过程痛苦及经济负担有关

患者表现为情绪低落、失眠，对治疗缺乏信心，多次向家属及医护人员询问病情及治疗效果。

（五）营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗、食欲减退有关

患者近1个月体重下降5kg，血清白蛋白30g/L，低于正常参考值。

（六）潜在并发症：肺部感染、深静脉血栓形成、化疗药物不良反应等

患者存在咳嗽无力、长期卧床风险，化疗后可能出现恶心、呕吐、骨髓抑制等不良反应。

三、护理计划与目标

（一）疼痛护理计划与目标

计划：采用药物止痛与非药物止痛相结合的方法，缓解患者疼痛。

目标：患者疼痛NRS评分降至3分以下，睡眠不受疼痛影响。

（二）呼吸道护理计划与目标

计划：协助患者有效排痰，保持呼吸道通畅，必要时给予雾化吸入及吸痰。

目标：患者痰液能顺利咳出，双肺湿啰音减少或消失，呼吸频率维持在16-20次/分。

（三）气体交换护理计划与目标

计划：给予氧气吸入，指导患者进行呼吸功能锻炼，改善肺通气功能。

目标：患者SpO?维持在95%以上，PaO?升至80mmHg以上，胸闷、气促症状缓解。

（四）心理护理计划与目标

计划：与患者及家属进行沟通交流，给予心理支持，介绍成功案例，减轻患者焦虑情绪。

目标：患者情绪稳定，能积极配合治疗，失眠症状改善。

（五）营养支持计划与目标

计划：制定个性化饮食方案，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，必要时给予肠内或肠外营养支持。

目标：患者体重在1个月内增加1-2kg，血清白蛋白升至35g/L以上。

（六）并发症预防计划与目标

计划：加强基础护理，协助患者翻身、拍背，指导患者进行肢体活动，密切观察化疗后不良反应。

目标：患者未发生肺部感染、深静脉血栓形成等并发症，化疗不良反应得到及时处理。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

药物止痛：遵医嘱给予吗啡缓释片30mg，每12小时口服1次。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及有无不良反应，如恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制等。患者用药第2天，疼痛NRS评分降至4分；第5天，降至2分，未出现明显不良反应。

非药物止痛：指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听音乐等，转移注意力。协助患者取舒适体位，避免压迫疼痛部位。在咳嗽或翻身时，用手按压胸部疼痛部位，减轻疼痛。

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