副伤寒个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，32岁，公司职员，于2025年5月10日因“持续发热7天，伴腹痛、腹泻2天”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。

（二）发病情况

患者7天前无明显诱因出现发热，初始体温37.8℃，呈稽留热型，无畏寒、寒战，自行服用“布洛芬”后体温可短暂下降，但数小时后又复升。2天前开始出现腹痛，以脐周为主，呈阵发性隐痛，同时伴有腹泻，每日3-5次，为黄色稀便，无黏液、脓血，无里急后重感。发病以来，患者精神状态尚可，食欲明显下降，睡眠欠佳，体重较前减轻约2kg。

（三）入院检查

体格检查：T39.5℃，P92次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神略萎靡，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，咽部无充血，扁桃体无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，脐周有轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，每分钟5-6次。

实验室检查：血常规：白细胞计数3.2×10?/L，中性粒细胞百分比45%，淋巴细胞百分比50%，血小板计数150×10?/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐70μmol/L。粪便常规：黄色稀便，白细胞0-2/HP，红细胞0/HP，潜血试验阴性。肥达反应：O抗体1:160，H抗体1:80，副伤寒甲H抗体1:320，副伤寒乙H抗体1:40。血培养：检出副伤寒甲杆菌。

影像学检查：腹部B超示肝胆胰脾未见明显异常。

（四）诊断结果

根据患者的临床表现、实验室检查及血培养结果，诊断为副伤寒甲。

二、护理问题与诊断

（一）体温过高

与副伤寒甲杆菌感染引起的毒血症有关，患者入院时体温39.5℃，且呈稽留热型。

（二）营养失调：低于机体需要量

与发热导致机体代谢增加、食欲下降有关，患者发病以来食欲明显下降，体重减轻约2kg。

（三）疼痛：腹痛

与肠道炎症刺激有关，患者脐周有阵发性隐痛。

（四）腹泻

与肠道黏膜炎症导致肠道功能紊乱有关，患者每日腹泻3-5次，为黄色稀便。

（五）焦虑

与对疾病的不了解、担心预后有关，患者因持续发热、身体不适而表现出情绪紧张。

（六）潜在并发症：肠出血、肠穿孔

副伤寒患者在病程中可能出现肠道溃疡，若溃疡侵蚀血管可引起肠出血，穿透肠壁可导致肠穿孔。

三、护理计划与目标

（一）针对体温过高

护理计划：密切监测体温变化，每4小时测量一次体温；采取物理降温或药物降温措施；补充足够的水分，促进散热。

目标：患者体温在48-72小时内降至38.5℃以下，7天内恢复正常体温。

（二）针对营养失调

护理计划：评估患者的营养状况；制定合理的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食；监测患者的体重变化。

目标：患者食欲逐渐恢复，住院期间体重不再下降，出院时体重较入院时有所增加。

（三）针对疼痛：腹痛

护理计划：观察腹痛的部位、性质、程度及持续时间；指导患者采取舒适的体位，避免剧烈活动；必要时遵医嘱使用止痛药物。

目标：患者腹痛症状在3天内得到缓解，7天内基本消失。

（四）针对腹泻

护理计划：观察粪便的性状、次数、量及颜色；指导患者注意饮食卫生，避免食用刺激性食物；遵医嘱使用止泻药物，补充电解质，防止脱水。

目标：患者腹泻次数在2-3天内减少至每日1-2次，粪便性状逐渐恢复正常。

（五）针对焦虑

护理计划：与患者进行沟通交流，了解其焦虑的原因；向患者介绍副伤寒的相关知识、治疗方法及预后；鼓励患者家属给予关心和支持。

目标：患者焦虑情绪在3天内得到缓解，能积极配合治疗和护理。

（六）针对潜在并发症

护理计划：密切观察患者的生命体征、腹痛情况、粪便颜色及性质；指导患者避免剧烈活动、进食过饱及食用过硬食物；一旦发现异常，及时报告医生并配合处理。

目标：患者住院期间不发生肠出血、肠穿孔等并发症。

四、护理过程与干预措施

（一）体温过高的护理

体温监测：每4小时为患者测量一次体温，详细记录体温变化情况。入院当天，患者体温波动在39.0-39.8℃之间。

降温措施：

物理降温：遵医嘱给予温水擦浴，擦拭部位为颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富处，每次擦拭时间15-20分钟，擦浴后30分钟测量体温。

药物降温：当患者体温超过39.5℃时，遵医嘱给予柴胡注射液4ml肌内注射，用药后密切观察体温变化及药物不良反应。

补充水分：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少