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沟纹舌个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，女，42岁，汉族，已婚，育有一子，职业为中学教师。患者于2024年3月10日因“舌部沟纹明显伴疼痛不适2月余”就诊于我院口腔科门诊。

（二）现病史

患者2月前无明显诱因出现舌部沟纹加深，伴轻微疼痛，尤其在进食辛辣、酸性食物时疼痛明显加重。偶有食物残渣滞留于沟纹内，引起口腔异味。自行使用漱口液（具体不详）漱口后症状无明显缓解，为求进一步诊治来我院就诊。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲略受影响，睡眠良好，大小便正常，体重无明显变化。

（三）既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史按国家规定进行。

（四）个人史

生于本地，长期居住于本地，无疫区、疫水接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好，无冶游史。

（五）家族史

父母体健，否认家族中有类似疾病患者，否认遗传性疾病史。

（六）体格检查

一般检查：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。

口腔检查：口腔卫生状况一般，软垢指数1.5，牙石指数2.0。舌质淡红，舌背可见多条深浅不一、形态不规则的沟纹，主沟纹纵行分布，深度约2-3mm，长度约1.5-2.0cm，分支沟纹较多，相互交错。沟纹内可见少量食物残渣滞留，舌乳头无明显萎缩，舌体活动自如，无麻木感。口腔黏膜无充血、溃疡，牙龈轻度红肿，无明显出血。

（七）辅助检查

血常规：白细胞计数5.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围内，提示无明显感染及贫血。

真菌涂片检查：取舌部沟纹内分泌物进行真菌涂片检查，结果为阴性，排除真菌感染。

唾液pH值测定：唾液pH值为6.5，在正常范围（6.6-7.1）下限，略偏酸性。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与舌部沟纹内食物刺激、炎症反应有关

患者舌部存在明显疼痛，尤其在进食刺激性食物时加重，影响正常进食。疼痛评分（VAS）为4分（0-10分）。

（二）口腔黏膜完整性受损风险：与舌部沟纹深、食物残渣滞留易引起感染有关

舌背沟纹较深，食物残渣易滞留，增加了口腔黏膜感染的风险，可能导致沟纹内炎症加重。

（三）口腔卫生不良：与患者对沟纹舌的护理知识缺乏、清洁方法不当有关

患者口腔卫生状况一般，软垢指数1.5，牙石指数2.0，且对沟纹舌的正确清洁方法不了解，导致食物残渣易堆积。

（四）营养失调风险：与舌部疼痛影响进食有关

患者因舌部疼痛，对部分食物（如辛辣、酸性食物）摄入减少，长期可能导致营养不均衡。

（五）焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关

患者因舌部不适持续2月余，治疗效果不佳，担心疾病难以治愈，存在一定程度的焦虑情绪。

三、护理计划与目标

（一）疼痛管理计划

目标：1周内患者舌部疼痛明显缓解，VAS评分降至2分以下；2周内疼痛基本消失，不影响正常进食。

措施：指导患者避免进食刺激性食物，遵医嘱使用药物缓解疼痛，观察疼痛变化情况。

（二）预防口腔黏膜感染计划

目标：住院期间及出院后1个月内，患者舌部沟纹内无感染发生，口腔黏膜保持完整。

措施：指导患者正确清洁舌部沟纹，保持口腔卫生，必要时遵医嘱使用抗感染药物。

（三）口腔卫生改善计划

目标：1周内患者掌握正确的口腔清洁方法，包括舌部沟纹的清洁；2周内口腔软垢指数降至1.0以下，牙石指数无明显增加。

措施：对患者进行口腔卫生知识宣教，示范正确的刷牙及舌部清洁方法，定期检查口腔卫生状况。

（四）营养支持计划

目标：患者在住院期间及出院后，营养摄入均衡，体重保持稳定，无营养不良发生。

措施：为患者制定合理的饮食计划，指导患者选择适合的食物，保证营养摄入。

（五）心理护理计划

目标：1周内患者焦虑情绪明显缓解，能正确认识疾病，积极配合治疗与护理。

措施：与患者进行沟通交流，了解其焦虑原因，给予心理疏导，介绍疾病相关知识及预后情况。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛管理干预

饮食指导：向患者详细说明辛辣、酸性、过热及过硬食物对舌部的刺激作用，建议患者选择温凉、柔软、清淡的食物，如米粥、面条、牛奶、鸡蛋等。避免食用辣椒、醋、柠檬、油炸食品等。告知患者进食时应细嚼慢咽，减少食物对舌部的摩擦。

药物干预：遵医嘱给予患者复方氯己定含漱液漱口，每日3次，每次含漱1分钟，以减轻炎症反应，缓解疼痛。含漱后半小时内不进食、不饮水。用药第3天，患者诉疼痛有所减轻，VAS评分降至3分