脊髓炎个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，45岁，职业为搬运工，既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史及外伤史，无药物及食物过敏史。于2025年3月12日因“双下肢麻木无力2天，加重伴排尿困难1天”入院。

（二）发病与就诊经过

2025年3月10日晨起，患者无明显诱因出现双下肢麻木感，以双侧小腿后侧为主，同时伴有轻微无力，行走时自觉下肢沉重，上下楼梯需他人搀扶。当时患者未予重视，认为是工作劳累所致，自行休息后症状未缓解。3月11日，患者双下肢麻木范围扩大至大腿，无力症状明显加重，无法独立站立及行走，且出现排尿困难，尿液无法自主排出，伴有下腹部胀痛不适。当日前往社区医院就诊，查血常规示白细胞计数12.0×10?/L，中性粒细胞比例75%，社区医院予“甘露醇”静脉滴注等对症处理后，症状无明显改善，遂建议转至我院进一步诊治。3月12日，患者由家属用轮椅推送至我院急诊科，急诊以“急性脊髓炎？”收入神经内科病房。

（三）入院时评估

生命体征：体温37.6℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压128/80mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。

神经系统检查：意识清楚，言语清晰，颅神经检查未见异常。双上肢肌力5级，肌张力正常；双下肢肌力2级，肌张力降低，双侧膝腱反射、跟腱反射减弱，病理征未引出。T4平面以下感觉减退，痛觉、触觉、温度觉均受累，肛周感觉减退。

其他情况：下腹部膨隆，叩诊呈浊音，提示尿潴留。患者精神状态尚可，但因肢体活动障碍及排尿困难表现出焦虑情绪。

（四）辅助检查结果

血常规（入院当日）：白细胞计数11.8×10?/L，中性粒细胞比例74.5%，淋巴细胞比例22.3%，红细胞计数4.7×1012/L，血红蛋白142g/L，血小板计数225×10?/L。

脑脊液检查（入院次日）：压力180mmH?O，外观清亮，白细胞计数60×10?/L，其中单核细胞占60%，多核细胞占40%，蛋白质含量0.7g/L，糖3.1mmol/L，氯化物122mmol/L，脑脊液IgG指数0.75。

脊髓MRI（入院当日）：胸3-胸6脊髓节段可见斑片状长T1、长T2异常信号，病变累及脊髓灰质及白质，增强扫描呈轻度斑片状强化，脊髓轻度肿胀，脊髓蛛网膜下腔变窄。

电解质（入院当日）：钾3.6mmol/L，钠137mmol/L，氯101mmol/L，钙2.2mmol/L。

肝肾功能（入院当日）：谷丙转氨酶32U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐72μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。

凝血功能（入院当日）：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原3.2g/L。

二、护理问题与诊断

（一）躯体活动障碍

与脊髓炎症导致双下肢肌力下降、肌张力异常有关。患者双下肢肌力仅2级，无法独立站立和行走，日常生活如穿衣、洗漱、如厕等均需他人协助。

（二）尿潴留

与脊髓损伤导致膀胱神经功能障碍有关。患者入院时已出现无法自主排尿，下腹部膨隆，叩诊浊音，超声检查提示膀胱内尿量约600ml。

（三）感觉紊乱（T4平面以下感觉减退）

与脊髓传导束受损有关。患者T4平面以下痛觉、触觉、温度觉均减退，易发生烫伤、压疮等风险。

（四）焦虑

与疾病突发导致肢体活动障碍、排尿困难及对预后不确定有关。患者入院后频繁询问病情，对治疗缺乏信心，夜间入睡困难。

（五）潜在并发症：压疮

与患者长期卧床、肢体活动受限、感觉减退有关。患者双下肢活动障碍，若体位摆放不当或翻身不及时，易在骶尾部、足跟等部位发生压疮。

（六）潜在并发症：深静脉血栓形成

与肢体活动减少、血流缓慢有关。患者双下肢肌力低下，活动明显减少，下肢静脉血流速度减慢，存在深静脉血栓形成的风险。

（七）潜在并发症：泌尿系感染

与尿潴留行留置导尿有关。留置导尿管作为侵入性操作，易导致细菌逆行感染，引发泌尿系炎症。

三、护理计划与目标

（一）针对躯体活动障碍

短期目标（入院1周内）：患者卧床期间肢体摆放正确，无关节挛缩、肌肉萎缩等情况发生；能配合进行肢体被动运动训练。

中期目标（入院2-3周）：双下肢肌力提升至3级，可在辅助下进行床上坐起、平移等动作。

长期目标（出院时）：双下肢肌力提升至4级，能借助助行器行走，基本生活能部分自理。

（二）针对尿潴留

短期目标（入院3天内）：患者膀胱得到有效引流，下腹部胀痛缓解，留置导尿管在位通畅，无尿液外漏。

中期目标（入院1-2周）：开始进行膀胱功能训练，能自主排出部分尿液，残余尿量逐渐减少至200ml以下。

长期目标（出院时）：拔除导尿管后能自