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颅脑损伤后遗症患者护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，已婚，既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。2025年3月10日因“车祸致头部外伤后意识障碍2小时”入院，诊断为“重型闭合性颅脑损伤、脑挫裂伤（右额颞叶）、硬膜下血肿（右额颞部）、颅骨骨折（右颞骨）”，于当日行“右额颞叶脑挫裂伤清除术+硬膜下血肿清除术+去骨瓣减压术”。术后在ICU治疗14天，病情稳定后转入神经外科普通病房，住院45天后出院。出院时患者遗留左侧肢体活动障碍、言语不清、记忆力减退等症状，为进一步康复治疗及护理，于2025年5月5日入住我院康复医学科。

（二）损伤及治疗经过

2025年3月10日14时许，患者驾驶摩托车与小型轿车相撞，当即意识丧失，呼之不应，头部可见鲜血流出。急救人员到达现场后，测血压120/80mmHg，心率95次/分，呼吸20次/分，GCS评分6分（睁眼1分，语言1分，运动4分）。急送当地医院，行头颅CT示：右额颞叶脑挫裂伤，脑内血肿形成，出血量约30ml；右额颞部硬膜下血肿，出血量约25ml；右颞骨骨折。急诊行手术治疗，术后给予脱水降颅压、预防感染、营养神经、对症支持治疗。术后第3天患者意识转清，GCS评分12分（睁眼4分，语言3分，运动5分），但出现左侧肢体肌力减弱，左上肢肌力2级，左下肢肌力3级，伴言语含糊。术后14天转入普通病房，继续康复治疗，给予肢体功能训练、言语训练等。出院时左上肢肌力3级，左下肢肌力4级，可在辅助下行走，言语表达欠清晰，记忆力较前改善，但仍有近事遗忘。

（三）入院评估

1.身体功能评估

（1）意识与精神状态：患者意识清楚，定向力正常（对时间、地点、人物定向准确），精神状态尚可，情绪稍焦虑。MMSEx评分24分（低于正常27-30分），提示轻度认知功能障碍，主要表现为近事记忆障碍，如不能准确回忆昨日进食内容，对康复训练的步骤记忆不牢固。

（2）运动功能评估：左侧肢体肌张力增高，Ashworth分级左上肢2级，左下肢1级。左上肢肌力3级（可抬离床面，但不能抵抗阻力），左下肢肌力4级（能抵抗部分阻力）；右侧肢体肌力5级，活动正常。平衡功能：Berg平衡x评分45分（低于正常56分），可独立站立30秒，但转身时需扶持，单腿站立不能完成。步态分析：行走时左侧下肢迈步困难，步幅减小，左侧上肢摆动幅度减弱，呈跛行步态，需借助手杖辅助行走，行走速度约20m/min。

（3）言语功能评估：采用波士顿诊断性失语症检查（BDAE），患者为运动性失语，表现为言语表达困难，说话费力，句子简短，词汇贫乏，常出现错语、找词困难，但理解能力基本正常。可说出简单的单词和短语，如“吃饭”“喝水”“好”等，但难以表达复杂的句子。吞咽功能：洼田饮水试验2级，可自行饮水，但偶有呛咳。

（4）感觉功能评估：左侧肢体浅感觉（痛觉、触觉、温度觉）稍减退，深感觉（位置觉、运动觉、振动觉）基本正常，右侧感觉功能正常。

（5）日常生活活动能力（ADL）评估：采用Barthelx评分，患者得分为60分（中度依赖），具体表现为：进食可自行完成（10分）；洗漱、剃须需部分辅助（5分）；穿衣需辅助穿脱左侧衣袖（5分）；如厕需辅助擦拭及整理衣物（5分）；洗澡需完全辅助（0分）；行走需手杖辅助（10分）；上下楼梯需他人搀扶（5分）；大便控制正常（10分）；小便控制正常（10分）。

2.心理社会评估

患者为家中主要劳动力，从事个体运输工作，车祸后无法工作，担心家庭经济状况及自身康复情况，情绪焦虑，入睡困难，夜间易醒。家属对患者照顾积极，但缺乏专业的康复护理知识，对患者的预后存在担忧。患者社交活动减少，与朋友、同事交流明显减少，自信心下降。

3.辅助检查评估

入院后复查头颅CT示：右额颞叶脑挫裂伤术后改变，脑内软化灶形成；右侧去骨瓣处脑组织稍膨隆，未见明显血肿及水肿。血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂等实验室检查均在正常范围。肌电图检查示：左侧正中神经、尺神经运动传导速度稍减慢，感觉传导速度正常；左侧胫神经、腓总神经运动传导速度轻度减慢，提示左侧周围神经轻度损伤。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.躯体活动障碍与左侧肢体肌力减弱、肌张力增高有关。

2.言语沟通障碍与脑损伤导致运动性失语有关。

3.认知功能障碍与颅脑损伤导致记忆功能受损有关。

4.焦虑与担心疾病预后、家庭经济状况有关。

5.有受伤的风险与平衡功能障碍、步态不稳有关。

6.知识缺乏与家属及患者缺乏颅脑损伤后遗症康复护理知识有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-2周）

（1）患者左侧肢体肌力较前改善，左上肢肌力达到3+级，左下肢肌力达到4+级；左侧肢体肌张力有所降低，Ashworth分级左上肢降至1+级，左下肢降