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肾上腺术后护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，52岁，因“体检发现右肾上腺占位1月余”入院。患者1月前于当地医院体检行腹部CT检查时提示：右肾上腺区见一类圆形低密度灶，大小约3.2-×2.8-，边界清，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期及延迟期强化程度下降，考虑肾上腺腺瘤可能性大。为求进一步诊治来我院，门诊以“右肾上腺占位”收入泌尿外科。患者自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，最高血压达160/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制在130-140/80-90mmHg之间；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

（二）入院评估

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。

2.一般情况：身高162-，体重65kg，BMI24.8kg/m2。神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

3.专科情况：双肾区无隆起，无叩击痛，双侧输尿管走行区无压痛，膀胱区无膨隆，无压痛。外生殖器未见异常。

4.辅助检查：

（1）实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿潜血（-），白细胞（-）。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L。血糖：空腹血糖5.6mmol/L。皮质醇（8am）：180nmol/L（参考值1x-690nmol/L），皮质醇（4pm）：90nmol/L（参考值69-345nmol/L），促肾上腺皮质激素（8am）：25pg/ml（参考值7.2-63.3pg/ml）。儿茶酚胺：去甲肾上腺素1.2nmol/L（参考值0.6-3.0nmol/L），肾上腺素0.3nmol/L（参考值0-0.6nmol/L）。醛固酮：立位120pg/ml（参考值65-296pg/ml），卧位80pg/ml（参考值28-1xpg/ml）。

（2）影像学检查：我院腹部增强CT示：右肾上腺区见一直径约3.3-×2.9-类圆形病灶，边界清晰，密度均匀，CT值约15HU，增强扫描动脉期病灶轻度强化，CT值约35HU，静脉期及延迟期强化程度逐渐下降，分别为28HU、22HU，病灶与周围组织界限清楚，左肾上腺未见明显异常，双肾形态、大小正常，实质密度均匀，肾盂肾盏无扩张，未见结石及占位性病变，腹膜后未见肿大淋巴结。

（3）心电图：窦性心律，大致正常心电图。

（三）术前评估

1.心理状态：患者对手术存在一定的焦虑情绪，担心手术风险及术后恢复情况，向医护人员反复询问手术相关事宜。

2.手术耐受性评估：患者年龄52岁，无严重慢性病史，心肺功能良好，肝肾功能正常，血常规、凝血功能等检查无明显异常，ASA分级Ⅱ级，手术耐受性良好。

3.血压控制情况：入院后继续规律服用硝苯地平缓释片，监测血压波动在130-145/80-95mmHg之间，血压控制尚可。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.焦虑：与担心手术风险及术后恢复有关。

2.有体液不足的风险：与手术出血、术后禁食水有关。

3.有感染的风险：与手术创伤、留置引流管有关。

4.疼痛：与手术创伤有关。

5.有血压异常的风险：与肾上腺占位切除后激素水平变化有关。

6.知识缺乏：与对疾病及术后护理知识不了解有关。

7.有皮肤完整性受损的风险：与术后卧床、活动减少有关。

（二）护理目标

1.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理。

2.患者术后体液平衡维持良好，无明显脱水及