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踇趾感染合并糖尿病足护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者王某，男性，58岁，因“左足踇趾红肿疼痛3天，加重伴流脓1天”于2025年9月15日入院。患者既往有2型糖尿病病史12年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid、格列齐特缓释片60mgqd”控制血糖，血糖控制情况不佳，近半年空腹血糖波动在8.5-11.2mmol/L，餐后2小时血糖12.0-15.6mmol/L。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，吸烟史30年，每日约20支，未戒烟。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现左足踇趾远端红肿、疼痛，呈持续性胀痛，活动后加重，休息后稍缓解，未予重视。1天前上述症状明显加重，踇趾末端出现皮肤破溃，有黄色脓性分泌物渗出，伴发热，体温最高达38.7℃，遂来我院急诊就诊。急诊查血常规：白细胞计数15.8×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%；随机血糖16.9mmol/L；左足X线片示：左足踇趾末节趾骨骨质密度稍减低，未见明显骨折征象。急诊以“左足踇趾感染、2型糖尿病”收入我科。

（三）体格检查

体温38.5℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，体重68kg，身高170-，BMI23.5kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

专科检查：左足踇趾远端明显红肿，范围约3-×4-，皮温升高，触痛明显，踇趾末节外侧可见一约0.8-×1.0-皮肤破溃，创面基底呈灰白色，有较多黄色脓性分泌物渗出，味臭，创面周围皮肤张力高，压痛（+），叩痛（±）。左足背动脉搏动减弱，皮温较对侧降低，感觉减退，10g尼龙丝试验阳性，针刺觉、温度觉均减弱。右足未见明显异常。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数15.2×10?/L，中性粒细胞百分比81.5%，淋巴细胞百分比12.8%，血红蛋白130g/L，血小板计数256×10?/L；C反应蛋白（CRP）85mg/L；降钙素原（PCT）1.2ng/ml；空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖14.5mmol/L；糖化血红蛋白（HbA1c）8.7%；肝肾功能、电解质、凝血功能均未见明显异常。

2.影像学检查：左足X线片示：左足踇趾末节趾骨骨质密度轻度减低，周围软组织肿胀，未见明显骨折及骨质破坏征象。左足彩色多普勒超声示：左足踇趾远端软组织增厚，血流信号增多，未见明显脓肿形成。

3.创面分泌物培养+药敏试验：结果回报为金黄色葡萄球菌感染，对头孢呋辛、万古霉素敏感，对青霉素、红霉素耐药。

（五）护理评估

1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者主诉疼痛评分为7分，属于中度疼痛，疼痛影响睡眠及日常活动。

2.营养评估：采用微型营养评定法（MNA），评分为22分，属于营养正常，但患者饮食不规律，存在高糖、高脂饮食习惯。

3.自理能力评估：采用Barthelx评定x，评分为65分，属于中度依赖，主要因左足疼痛导致行走困难，穿衣、洗漱等日常活动需部分协助。

4.心理状态评估：患者因疾病疼痛、担心预后及医疗费用等因素，出现焦虑情绪，汉密尔顿焦虑x（HAMA）评分为18分，属于中度焦虑。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与左足踇趾感染、炎症刺激有关。

2.有感染扩散的风险：与创面感染、血糖控制不佳、机体抵抗力下降有关。

3.肢体活动障碍：与左足疼痛、肿胀有关。

4.血糖过高：与胰岛素分泌不足、药物使用不当、饮食控制不佳有关。

5.焦虑：与疾病疼痛、担心预后有关。

6.知识缺乏：与对糖尿病足的防治知识、血糖管理知识了解不足有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛明显缓解，NRS评分降至3分以下，睡眠质量改善。

2.创面感染得到有效控制，脓性分泌物减少至消失，创面逐渐愈合，无感染扩散征象。

3.患者左足肿胀消退，肢体活动能力逐渐恢复，Barthelx评分提高至80分以上，实现基本自理。

4.血糖控制达标，空腹血糖维持在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖维持在小于10.0mmol/L，HbA1c逐渐下降。

5.患者焦虑情绪缓解，HAMA评分降至7分以下，能积极配合治疗护理。

6.患者及家属掌握糖尿病足的防治知识、血糖管理知识及创面护理要点。

（三）护理计划制定原则

以控制感染、缓解疼痛、控制血糖、促进创面愈合、恢复肢体功能、改善心理状态及提高患者自我管理能力为核心，采取综合护理措施，结合患者个体情况，制定个性化的护理计划，确保护理措施的有效性和安全性。

三、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

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