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肾上腺髓质恶性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，52岁，因“反复阵发性头晕、头痛伴心悸3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，已戒烟5年；饮酒史15年，每日饮白酒约2两，已戒酒3年。家族中无类似疾病史。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现阵发性头晕、头痛，头痛以双侧颞部为主，呈搏动性，程度中等，伴心悸、大汗，无恶心、呕吐，无视物模糊、肢体麻木无力。每次发作持续约10-20分钟，可自行缓解，发作频率约每周1-2次。患者未予重视，未进行系统诊治。1周前上述症状发作频率明显增加，每日发作2-3次，每次持续时间延长至30分钟左右，头痛程度较前加重，伴胸闷、视物模糊，偶有双手震颤。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊查血压180/110mmHg，心率120次/分，查血常规、肝肾功能未见明显异常，血儿茶酚胺：去甲肾上腺素1200pg/ml（正常参考值120-430pg/ml），肾上腺素350pg/ml（正常参考值0-100pg/ml）。门诊以“肾上腺占位性质待查：嗜铬细胞瘤？”收入我科。

（三）体格检查

入院时体温36.8℃，脉搏118次/分，呼吸20次/分，血压175/105mmHg，身高172-，体重65kg，BMI21.8kg/m2。神志清楚，精神尚可，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动良好。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10?/L。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿潜血（-）。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，尿酸350μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠140mmol/L，血氯105mmol/L，血钙2.3mmol/L。空腹血糖5.6mmol/L。血脂：总胆固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.0mmol/L。血儿茶酚胺系列：去甲肾上腺素1350pg/ml，肾上腺素420pg/ml，多巴胺80pg/ml（正常参考值0-80pg/ml）。24小时尿儿茶酚胺：去甲肾上腺素5500μg/24h（正常参考值15-80μg/24h），肾上腺素1200μg/24h（正常参考值0-20μg/24h），多巴胺250μg/24h（正常参考值0-200μg/24h）。

2.影像学检查：腹部超声：右侧肾上腺区可见一大小约4.5-×5.0-的低回声肿块，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，可见丰富血流信号。腹部增强CT：右侧肾上腺区见类圆形软组织肿块，大小约4.8-×5.2-，边界模糊，增强扫描动脉期明显强化，静脉期及延迟期强化程度下降，肿块侵犯右侧肾周脂肪间隙，右侧肾静脉内可见充盈缺损。胸部CT：双肺未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大。头颅MRI：未见明显异常。骨扫描：全身骨骼未见明显骨转移征象。

3.心电图：窦性心动过速，心率120次/分，ST-T段未见明显异常。

（五）诊断与病情分析

1.诊断：右侧肾上腺髓质恶性肿瘤（考虑恶性嗜铬细胞瘤）伴右侧肾静脉癌栓形成。

2.病情分析：患者临床表现为阵发性头晕、头痛、心悸、大汗，血压升高，血及尿儿茶酚胺水平显著升高，影像学检查提示右侧肾上腺区肿块，边界不清，侵犯肾周脂肪及肾静脉，符合肾上腺髓质恶性肿瘤的诊断。恶性嗜铬细胞瘤易分泌大量儿茶酚胺，引起交感神经兴奋症状，如高血压、心动过速等，严重时可导致高血压危象、心律失常、心力衰竭等并发症。同时，肿瘤侵犯周围组织及血管，提示病情已处于中晚期，手术切除难度较大，术后复发及转移风险较高。

二、护理计划与目标

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