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肾上腺危象的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，58岁，因“发热伴乏力、恶心呕吐3天，意识模糊1小时”于2025年6月15日14:30由急诊平车推入内分泌科病房。患者既往有“原发性慢性肾上腺皮质功能减退症”病史5年，长期规律口服氢化可的松20mg/早、10mg/晚治疗，近1周因“上呼吸道感染”自行停用激素。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）入院时病情评估

1.生命体征：体温39.2℃，脉搏128次/分，呼吸24次/分，血压85/50mmHg，血氧饱和度92%（鼻导管吸氧3L/min）。

2.意识状态：患者呈嗜睡状态，呼之能应，但回答问题含糊，定向力障碍（不能说出当前时间及所处地点），GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分）。

3.全身评估：皮肤黏膜干燥，弹性差，四肢湿冷，口唇发绀；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；颈软，无抵抗；双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音；心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音减弱（2次/分）；双下肢无水肿，病理征未引出。

（三）辅助检查结果

1.血常规：白细胞计数18.5×10?/L，中性粒细胞百分比92.3%，淋巴细胞百分比5.2%，血红蛋白120g/L，血小板计数250×10?/L。

2.生化检查：血钾6.8mmol/L，血钠122mmol/L，血氯88mmol/L，血糖3.1mmol/L，血尿素氮15.6mmol/L，血肌酐180μmol/L，碳酸氢根15mmol/L，乳酸3.5mmol/L。

3.激素水平检测：促肾上腺皮质激素（ACTH）85pg/ml（正常参考值7.2-63.3pg/ml），皮质醇（8:00）2.1μg/dl（正常参考值6.2-19.4μg/dl）。

4.动脉血气分析（吸氧3L/min）：pH7.22，PaO?75mmHg，PaCO?30mmHg，BE-10mmol/L，HCO??14mmol/L。

5.心电图：窦性心动过速，T波高尖（提示高钾血症），ST段压低。

6.胸部CT：双肺下叶散在炎症渗出灶，考虑社区获得性肺炎。

（四）诊断与病情分级

1.主要诊断：肾上腺危象（继发性于原发性慢性肾上腺皮质功能减退症、激素停用）、社区获得性肺炎、高钾血症（血钾6.8mmol/L）、低钠血症（血钠122mmol/L）、代谢性酸中毒（pH7.22）、低血糖（血糖3.1mmol/L）、感染性休克代偿期。

2.病情分级：根据肾上腺危象严重程度分级标准，患者存在意识障碍、休克早期表现、严重电解质紊乱及酸碱失衡，属于重度肾上腺危象。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.组织灌注不足与肾上腺皮质激素缺乏导致血管扩张、有效循环血量减少有关。

2.体温过高与感染、机体应激反应有关。

3.电解质紊乱（高钾血症、低钠血症）与肾上腺皮质激素缺乏导致肾脏排钾保钠功能障碍有关。

4.低血糖与糖皮质激素缺乏导致肝糖原分解减少、糖异生障碍有关。

5.气体交换受损与肺部感染导致肺通气及换气功能障碍有关。

6.意识障碍与休克、低血糖、电解质紊乱导致脑组织缺氧缺血有关。

7.有皮肤完整性受损的风险与皮肤干燥、机体虚弱活动减少有关。

8.知识缺乏与患者对肾上腺皮质功能减退症的治疗及激素使用重要性认识不足有关。

（二）护理目标

1.短期目标（24小时内）：

生命体征平稳：体温降至38℃以下，脉搏80-100次/分，血压维持在90/60mmHg以上，血氧饱和度≥95%。

电解质及血糖恢复正常范围：血钾降至5.5mmol/L以下，血钠升至130mmol/L以上，血糖维持在4.4-6.1mmol/L。

意识状态改善：GCS评分提升至15分，意识清楚，定向力准确。

组织灌注改善：四肢温暖，皮肤弹性恢复，尿量≥30ml/h。

2.中期目标（3-7天）：

肺部感染得到控制：体温恢复正常，双肺湿啰音消失，血常规及胸部CT提示炎症吸收。

激素水平逐渐恢复：皮质醇水平接近正常范围，ACTH水平下降。

无并发症发生：皮肤完整，无压疮、感染等并发症。

3.长期目标（出院前）：

患者及家属掌握肾上腺皮质功能减退症的疾病知识及激素治疗的重要性，能够正确规律服药。

患者掌握肾上腺危象的诱因及早期临床表现，能够及时就医。

患者生活质量改善，能够进行日常活动，无明显乏力、恶心等不适。

三、护理过程与干预措施

（一）紧急抢救护理（入院后2小时内）

1.立即建立静脉通路：遵医嘱建立两条外周静脉通路，一条用于快速补液，另一条用于输注激素及其他药物。选择18G静脉留置针，确保输液通畅。

2.激素替代治疗：遵医嘱立即静脉推注氢化可的松琥珀酸钠10