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肾上腺损伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，因“高处坠落致全身多处疼痛6小时”于2025年3月15日14:30急诊入院。患者入院前6小时在工地作业时不慎从5米高脚手架坠落，左侧身体先着地，当即出现左侧腰背部、腹部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，无咖啡样物质。伤后无昏迷、抽搐，无呼吸困难、咯血，无大小便失禁。家属急呼120送入我院急诊，急诊行初步检查后以“多发创伤：左侧肾上腺损伤？脾破裂？左侧肋骨骨折？”收入我科。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史，吸烟20年，每日约10支，饮酒15年，每日约200ml白酒。

（二）入院时评估

1.生命体征评估

入院时体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度94%（鼻导管吸氧3L/min）。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，面色苍白，皮肤湿冷，末梢循环欠佳，甲床充盈时间约3秒。

2.专科体格检查

左侧胸廓挤压征阳性，左侧第7-9肋骨区域压痛明显，未触及骨擦感。腹平坦，左侧上腹部及腰背部压痛、反跳痛明显，轻度肌紧张，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，约1-2次/分。肾区叩痛：左侧阳性，右侧阴性。脊柱四肢无明显畸形，活动受限，生理反射存在，病理反射未引出。

3.辅助检查评估

（1）实验室检查

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85.3%，红细胞计数3.2×1012/L，血红蛋白92g/L，红细胞压积27.5%，血小板计数156×10?/L。血生化：谷丙转氨酶58U/L，谷草转氨酶65U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，白蛋白32g/L，血肌酐98μmol/L，尿素氮8.2mmol/L，血糖8.9mmol/L，血钾3.3mmol/L，血钠132mmol/L，血氯96mmol/L，血钙2.0mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间13.5秒，国际标准化比值1.15，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体1.8mg/L（FEU）。血气分析（吸氧3L/min）：pH7.32，动脉血氧分压82mmHg，动脉血二氧化碳分压35mmHg，碳酸氢根18mmol/L，碱剩余-6mmol/L。

（2）影像学检查

急诊胸部+腹部CT平扫+增强示：左侧第7-9肋骨骨折，断端无明显移位；左侧肾上腺区见类圆形稍低密度灶，大小约3.5-×2.8-，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期强化程度下降，周围脂肪间隙模糊，可见片絮状渗出影，考虑左侧肾上腺损伤伴血肿形成；脾实质内见小片状低密度影，边界欠清，增强扫描强化不均，考虑脾挫伤；腹腔内见少量积液，主要位于左上腹及肝肾隐窝；双肾形态、大小正常，实质强化均匀，未见明显损伤征象；胰腺、胆囊、肝脏未见明显异常。

（3）其他检查

心电图示：窦性心动过速，ST-T段未见明显异常。床旁超声示：腹腔内可见液性暗区，最大深度约4-，提示腹腔积液。

4.心理社会评估

患者为家庭主要劳动力，伤后担心自身病情严重程度及治疗预后，害怕手术，担心医疗费用过高给家庭带来负担，表现出焦虑、恐惧情绪，对医护人员的询问能积极配合，但回答问题时声音颤抖，情绪不稳定。家属对患者病情十分担忧，希望得到最佳的治疗和护理。

5.初步诊断

根据患者病史、体格检查及辅助检查结果，初步诊断为：1.多发创伤：（1）左侧肾上腺损伤伴血肿形成；（2）脾挫伤；（3）左侧第7-9肋骨骨折；（4）创伤性休克（代偿期）；（5）腹腔积液。2.电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）；3.代谢性酸中毒。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体液不足与肾上腺损伤致血管活性物质分泌异常、创伤性出血有关。2.疼痛与肾上腺血肿、肋骨骨折、脾挫伤有关。3.有感染的危险与创伤、侵入性操作、机体抵抗力下降有关。4.焦虑/恐惧与担心病情预后、害怕手术有关。5.知识缺乏与对肾上腺损伤疾病相关知识及康复护理不了解有关。6.潜在并发症：肾上腺危象、血肿破裂出血、急性肾功能衰竭、呼吸衰竭。

（二）护理目标

1.患者体液平衡得到维持，生命体征平稳，血压维持在90-120/60-80mmHg，尿量≥30ml/h，电解质恢复正常。2.患者疼痛程度减轻，NRS疼痛评分≤3分。3.患者住院期间无感染发生，体温正常，白细胞计数及中性粒细胞比例在正常范围。4.患者焦虑/恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。5.患者及家属掌握肾上腺损伤相关疾病知识及康复护理要点。6.患者未发生肾上腺危象、血肿破裂出血等并发症，或并发症得到及时发现和处理。

（三）护理措施计划

1.休克护理计划

立即建立两条静脉通路，