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肾上腺血肿的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，因“车祸致上腹部疼痛6小时”于2025年3月15日急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。入院时神志清楚，急性病容，表情痛苦，查体合作。

（二）主诉与现病史

患者6小时前驾驶私家车与前车追尾，撞击瞬间上腹部受到方向盘剧烈挤压，当即出现上腹部持续性胀痛，疼痛程度剧烈，VAS评分8分，无放射痛，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，无咖啡样物及鲜血。无头晕、头痛，无胸闷、气促，无呼吸困难，无血尿、黑便。事发后由急救车送至我院急诊，急诊行腹部CT检查提示“右侧肾上腺区类圆形稍高密度影，大小约3.5-×4.0-，边界尚清，考虑血肿形成；腹腔少量积液”，为进一步治疗收入我科。

（三）体格检查

T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，SpO?98%（自然空气下）。身高175-，体重70kg，BMI22.86kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性痛苦面容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部压痛明显，以右侧上腹部为著，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：急诊血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例82.3%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。血生化：谷丙转氨酶55U/L，谷草转氨酶48U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血糖5.6mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.8mg/L。肾上腺功能：皮质醇（8am）25μg/dl（正常范围5-25μg/dl），促肾上腺皮质激素25pg/ml（正常范围7.2-63.3pg/ml），醛固酮12ng/dl（正常范围5-15ng/dl）。

2.影像学检查：急诊腹部CT平扫+增强：肝脏形态大小正常，实质密度均匀，未见明显异常密度影；胆囊不大，壁不厚，内未见结石；胰腺形态密度正常；脾脏不大，实质密度均匀；右侧肾上腺区见一类圆形稍高密度影，大小约3.5-×4.0-，CT值约65HU，边界尚清，增强扫描动脉期病灶边缘轻度强化，静脉期及延迟期强化程度无明显增加，考虑肾上腺血肿；左侧肾上腺未见明显异常；腹腔内见少量液性低密度影，主要位于肝肾隐窝及脾肾隐窝。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。心电图：窦性心律，大致正常心电图。

（五）病情评估与诊断

根据患者车祸外伤史、上腹部疼痛症状、腹部CT提示右侧肾上腺血肿及腹腔少量积液，结合实验室检查结果，目前初步诊断为：1.右侧肾上腺血肿（外伤性）；2.腹腔积液；3.腹部闭合性损伤。病情评估：患者目前生命体征相对平稳，但存在持续性上腹部疼痛，VAS评分8分，肠鸣音减弱，提示可能存在胃肠道功能紊乱；血常规提示白细胞及中性粒细胞比例升高，考虑存在应激性炎症反应；肾上腺功能检查目前基本正常，但需警惕血肿增大压迫肾上腺导致肾上腺功能不全的风险；腹腔少量积液，需密切观察积液量变化，警惕内脏损伤加重可能。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与肾上腺血肿及腹部软组织损伤有关。

2.有体液不足的风险：与呕吐、潜在的腹腔内出血有关。

3.焦虑：与意外受伤、对病情预后不确定有关。

4.知识缺乏：缺乏肾上腺血肿相关疾病知识及自我护理要点。

5.有感染的风险：与外伤应激、白细胞升高有关。

6.潜在并发症：肾上腺功能不全、血肿增大、腹腔内出血加重、胃肠道功能障碍。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效缓解，VAS评分降至3分以下。

2.患者体液平衡维持稳定，无脱水及电解质紊乱表现，尿量维持在30ml/h以上，血红蛋白水平稳定。

3.患者焦虑情绪得到缓解，能主动配合治疗护理。

4.患者及家属掌握肾上腺血肿相关疾病知识及自我护理要点。

5.患者无感染发生，体温