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自体输血、围手术期血液保护管理制度

第一章总则

第一条目的与依据

为进一步规范临床用血行为，保障医疗质量与患者安全，积极推广和应用自体输血技术，优化围手术期血液保护措施，减少异体输血需求及其相关风险，依据国家卫生健康行政部门关于临床用血管理的相关法律法规及技术规范，结合本院实际，制定本制度。

第二条定义

本制度所称自体输血，是指采集患者自身血液或血液成分，经适当处理后在其自身需要时进行回输的一种输血治疗方法。围手术期血液保护则是指在术前、术中和术后整个围手术期内，通过采取一系列综合措施，保护和保存患者自身血液，减少失血，从而降低异体输血率及其并发症的临床管理策略。

第三条适用范围

本制度适用于本院所有开展手术诊疗活动的临床科室、麻醉科、手术室、输血科（血库）、检验科以及参与围手术期管理的相关部门和人员。

第四条基本原则

1.患者安全第一原则：所有血液保护措施的实施均应以保障患者生命安全和身体健康为首要前提。

2.个体化原则：根据患者的具体病情、手术类型、身体状况及意愿，制定个体化的血液保护方案。

3.循证医学原则：推广应用经临床实践证实安全有效的自体输血技术和血液保护方法。

4.多学科协作原则：强调临床科室、麻醉科、输血科、手术室等多学科团队的紧密合作与沟通。

5.预防为主原则：重视术前评估与优化，积极纠正贫血及凝血功能障碍，从源头上减少输血需求。

第二章组织管理与职责分工

第五条组织领导

医院成立由分管院领导牵头，医务科、输血科、麻醉科、手术室及相关临床科室负责人组成的“血液保护管理小组”，负责统筹规划、组织协调、监督指导本院自体输血与围手术期血液保护工作的开展。

第六条各部门职责

1.医务科：负责制度的制定、修订与监督执行；组织相关培训与考核；协调解决工作中出现的重大问题；对血液保护工作的实施效果进行评估。

2.输血科（血库）：负责自体血液的采集、储存、制备、检测和发放（针对贮存式自体输血）；提供自体输血技术指导与咨询；参与术中回收式自体输血的质量控制；对自体输血不良反应进行监测与报告；协助临床科室进行用血评估。

3.麻醉科：作为术中血液保护的主要实施科室，负责术中回收式自体输血、急性等容性血液稀释等技术的应用与管理；优化麻醉管理，减少手术出血；评估患者凝血功能，指导止血药物的合理使用；严格掌握术中输血指征。

4.手术室：配合麻醉科开展术中血液保护措施；规范手术操作，减少不必要的组织损伤和出血；加强手术野止血；管理手术中回收血液的收集过程。

5.临床科室（包括外科、妇产科等手术科室及内科）：负责术前对患者进行全面评估，识别血液保护的潜在需求；向患者宣教自体输血的益处与风险，获取知情同意；对符合条件的患者积极推荐和准备贮存式自体输血；术前积极纠正贫血及凝血功能异常；术后密切观察出血情况，合理使用止血药物，减少术后出血。

6.检验科：负责术前患者血常规、凝血功能等相关指标的检测，为血液保护措施的选择提供依据。

7.护理部门：协助临床科室进行患者宣教；参与自体血采集过程中的护理配合；术后加强引流液观察与管理，指导患者早期活动，促进康复，减少并发症。

第三章自体输血技术应用与管理

第七条自体输血方式

本院推广应用的自体输血方式主要包括：术前贮存式自体输血、术中回收式自体输血、急性等容性血液稀释（或急性高容性血液稀释，根据科室条件和患者情况选择）。

第八条术前贮存式自体输血

1.适应症与禁忌症：严格按照国家相关指南掌握适应症（如预计术中出血量较大、稀有血型、宗教信仰拒绝异体输血、对异体血产生免疫抗体等）和禁忌症（如严重贫血、感染、心功能不全、凝血功能障碍等）。

2.采集与管理：由输血科医护人员或经过培训的临床科室医护人员，在严格无菌操作下进行。采集计划应个体化，一般于术前数周开始，根据患者身体状况和手术日期确定采集次数和采血量。采集的自体血由输血科按规定条件贮存，并标记清楚。

3.回输：手术中根据患者失血情况和贫血程度，由麻醉医师或手术医师决定回输。回输前需严格核对患者信息，确保无误。

第九条术中回收式自体输血

1.适应症与禁忌症：主要适用于预计术中出血量较大的手术，如心脏手术、大血管手术、骨科大手术、神经外科手术、妇产科手术等。对于血液被细菌、恶性肿瘤细胞、羊水、消毒液等严重污染的情况，应列为禁忌或谨慎使用，并严格遵循相关处理规范。

2.操作与管理：由麻醉科或手术室专业人员操作血液回收机。回收血液需经过抗凝、过滤、洗涤（若使用洗涤式设备）等处理。回收血的储存和使用应符合规定时限和条件。

3.质量控制：输血科应参与术中回收血的质量监测与指导，确保回输血液的安全性。

第十条急性等容性血液稀释

1.适应症与禁忌症：适用于一般情况良好、预