临床病史采集万能模板.docxVIP

临床病史采集万能模板

采集医师：__________

采集时间：年__月__日:（精确到分钟）

采集地点：______（门诊/病房/急诊室）

患者状态：意识清晰/嗜睡/烦躁（可多选，标注程度）

可靠程度：患者本人/家属/监护人（标注与患者关系），可靠/基本可靠/不可靠

一、基本信息模块

项目

内容填写

备注（特殊情况说明）

姓名

__________

与身份证/医保卡一致

性别

□男□女□其他

按患者自我认同填写

年龄

____岁（出生年月：____年__月）

若为儿童，需标注月龄/日龄

民族

__________

婚姻状况

□未婚□已婚□离异□丧偶□其他

已婚者可补充配偶健康状况

职业

（具体工种：）

标注是否接触粉尘/化学物质/放射性物质等

文化程度

□文盲□小学□初中□高中/中专□大专□本科□硕士及以上

影响健康知识理解程度，需重点标注

籍贯/现住址

__________（省/市/区/街道/门牌号）

现住址需精确，便于随访

联系电话

（本人：紧急联系人：，关系：）

紧急联系人电话需确保24小时畅通

医保类型

□职工医保□居民医保□新农合□商业保险□自费□其他

标注医保卡号（如有）

入院/就诊原因

□常规体检□症状就诊□转诊（转诊医院：__________）□急诊抢救□其他

转诊需附转诊单编号

二、主诉模块（核心症状+持续时间）

主诉内容：

（最主要症状/体征）（持续时间，精确到天/小时/分钟），伴__________（次要症状，可选）

示例：反复胸痛3个月，加重伴呼吸困难2小时；间断腹泻1周，伴发热1天

症状特点补充：

诱发因素：□无□劳累□情绪激动□饮食不当□受凉□外伤□药物（具体名称：）□其他：

缓解因素：□无□休息后缓解□服药后缓解（药物名称：）□体位改变缓解□其他：

三、现病史模块（按时间线+症状逻辑记录）

1.起病情况

起病时间：年__月__日:（精确到分钟，无法确定时标注“约”）

起病形式：□急性起病（1小时）□亚急性起病（1小时-1周）□慢性起病（1周）□隐匿起病

首发症状：，当时处理方式：（如自行服药、就医等），效果：__________

2.症状演变过程（分阶段描述，可附时间轴）

时间段

症状变化

（性质/部位/程度/频率）

伴随症状

检查/治疗措施

效果反馈

起病至就诊前（整体）

症状是否加重/减轻/反复：；性质变化（如疼痛从钝痛转为刺痛）：；部位是否转移：__________

发热（体温：__℃）/乏力/体重变化（kg）/其他：____

曾做检查（项目：，结果：）；曾用药物（名称/剂量/频次：__________）

有效/无效/部分有效，不良反应：__________

近24小时（重点）

症状发作频率：________（如疼痛每2小时发作1次）；程度评分（VAS评分：分，0-10分）：____

是否影响睡眠/进食/排便/排尿：__________

紧急处理措施：__________

缓解情况：__________

3.阴性症状补充（排除相关疾病）

无__________（与主诉相关的阴性症状，如“无咳嗽咳痰”“无腹痛呕吐”“无头晕头痛”等，需结合系统疾病逻辑补充）

重要生活习惯变化：饮食（食量增减：____%）、睡眠（每日时长：____小时，是否失眠/多梦）、排便（次数：____次/天，性状：正常/稀便/便秘）、排尿（次数：____次/天，是否尿频/尿急/尿痛）

四、既往史模块

1.既往健康状况

□平素健康□体弱多病（具体：__________）□曾有重大疾病史（列表如下）

疾病名称

确诊时间

治疗方式

（药物/手术/放疗等）

目前控制情况

（好转/稳定/恶化）

末次随访时间

__________

____年__月

药物：（剂量/频次）；手术：

__________

____年__月

__________

____年__月

__________

____年__月

2.手术与外伤史

手术史：□无□有（手术名称：____，时间：年__月，医院：，术后恢复：良好/不佳，并发症：__）

外伤史：□无□有（外伤部位：____，时间：年__月，处理方式：，后遗症：__）

3.输血史

□无□有（输血时间：年__月，输血类型：全血/红细胞/血浆，输血原因：____，有无输血反应：□无□有，具体：________）

4.过敏史

药物过敏：□无□有（药物名称：__________，过