布鲁菌病个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，42岁，农民，居住于畜牧养殖集中区域，家中饲养羊50余只。于2025年3月15日因“反复发热伴乏力、多汗1月余，右膝关节疼痛1周”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。

（二）发病情况

患者1月前无明显诱因出现发热，体温波动在38.5-40.0℃，多为午后及夜间发热，伴有全身乏力、多汗，出汗后体温可稍下降。自行服用“布洛芬”等退热药物后，体温可暂时降至正常，但停药后体温再次升高。1周前出现右膝关节疼痛，呈持续性钝痛，活动后加重，休息后稍有缓解，无关节红肿、畸形。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“发热原因待查”收入院。

（三）入院检查

体格检查：T39.2℃，P98次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。咽部无充血，扁桃体无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。右膝关节有压痛，活动轻度受限，无红肿，浮髌试验阴性。

实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例58.2%，淋巴细胞比例32.5%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。血沉55mm/h。C反应蛋白35mg/L。血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素15μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐78μmol/L。布鲁菌虎红平板凝集试验阳性，布鲁菌试管凝集试验滴度1:160。

影像学检查：右膝关节X线片示：关节间隙未见明显狭窄，关节面光滑，骨质未见明显异常。胸部X线片未见明显异常。腹部B超示：肝、胆、胰、脾未见明显异常。

（四）诊断结果

结合患者的流行病学史（居住于畜牧养殖区，接触羊只）、临床症状（反复发热、乏力、多汗、关节疼痛）及实验室检查结果（布鲁菌虎红平板凝集试验阳性，试管凝集试验滴度1:160），确诊为布鲁菌病（急性期，累及关节）。

二、护理问题与诊断

（一）体温过高

与布鲁菌感染引起的炎症反应有关。诊断依据：患者入院时T39.2℃，且既往1月内反复发热，体温最高达40.0℃。

（二）急性疼痛（右膝关节）

与布鲁菌感染累及关节，引起关节炎症有关。诊断依据：患者右膝关节持续性钝痛，活动后加重，VAS评分6分。

（三）活动无耐力

与发热、机体能量消耗增加及关节疼痛有关。诊断依据：患者精神萎靡，稍活动即感疲劳、关节疼痛加重。

（四）焦虑

与疾病反复发作、担心预后及对疾病知识缺乏有关。诊断依据：患者入院后表现出情绪低落，多次向医护人员询问病情及治疗效果，对治疗缺乏信心。

（五）知识缺乏

与对布鲁菌病的病因、传播途径、治疗方法及预防措施不了解有关。诊断依据：患者在与医护人员交流中，表现出对疾病相关知识的困惑，如不知道如何避免再次感染等。

（六）潜在并发症：关节畸形、睾丸炎等

与布鲁菌病未及时控制，病情迁延有关。诊断依据：布鲁菌病若治疗不及时或不彻底，可累及关节、生殖系统等，导致关节畸形、睾丸炎等并发症。

三、护理计划与目标

（一）针对体温过高

护理计划：密切监测体温变化，每4小时测量一次体温；遵医嘱给予物理降温或药物降温；鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml；保持室内空气流通，室温维持在22-24℃，湿度50-60%；观察降温效果及患者有无不适反应。

目标：患者体温在48小时内降至38.5℃以下，72小时内恢复正常，且不再反复。

（二）针对急性疼痛（右膝关节）

护理计划：评估患者疼痛程度，使用VAS评分法每6小时评估一次；协助患者采取舒适的体位，避免右膝关节受压；遵医嘱给予止痛药物，并观察药物疗效及不良反应；指导患者进行右膝关节的放松训练，如缓慢伸展、收缩肌肉等；必要时采用物理治疗，如热敷、红外线照射等缓解疼痛。

目标：患者右膝关节疼痛在24小时内有所缓解，VAS评分降至4分以下，72小时内VAS评分降至2分以下，不影响患者休息和基本活动。

（三）针对活动无耐力

护理计划：评估患者的活动耐力水平，制定个性化的活动计划，从床上轻微活动开始，逐渐增加活动量；协助患者完成日常生活活动，如洗漱、进食等，减少患者体力消耗；给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食，保证患者营养摄入；监测患者活动后的生命体征变化，如心率、呼吸等，若出现异常及时停止活动。

目标：患者在1周内活动耐力逐渐提高，能够自行完成简单的日常生活活动，如自行下床如厕、进食等，