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断足再植个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，38岁，建筑工人，于2025年3月15日10时在工地作业时，被掉落的钢筋砸中右足，导致右足自踝下3cm处完全离断，伤后立即出现大量出血，约500ml，伴剧烈疼痛，由工友紧急送至我院急诊科就诊。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史，无药物及食物过敏史。

（二）入院病情描述

入院时，患者神志清楚，精神紧张，痛苦面容。体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压110/70mmHg。右足离断部分被干净毛巾包裹，断端可见明显软组织撕裂，骨质外露，创面污染较重，可见泥沙等异物。离断足体皮肤苍白，皮温降低，无自主活动，感觉消失。

（三）相关检查数据

实验室检查

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例82%，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白110g/L，血小板计数230×10?/L。

凝血功能：凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原2.5g/L。

肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。

电解质：钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L。

影像学检查

右足X线片示：右胫骨远端及距骨、跟骨骨折，骨折线清晰，断端移位明显，右足踝关节结构破坏。

血管超声检查

右下肢血管超声显示：右足离断近端胫前动脉、胫后动脉、足背动脉连续性中断，远端血管床未见明显异常。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与右足离断及组织损伤有关，患者入院时疼痛视觉模拟评分（VAS）为8分，表现为持续性剧烈疼痛，影响休息和情绪。

（二）体液不足的风险

与右足离断后大量出血有关，患者伤后出血约500ml，存在体液不足的潜在风险，可能导致休克等并发症。

（三）有感染的风险

与右足创面污染严重、组织损伤及手术创伤有关，创面存在泥沙等异物，易引发感染，影响再植肢体存活。

（四）组织灌注不足（右足）

与右足血管断裂有关，离断足体血液循环中断，若再植后血管吻合不良或出现血管痉挛、血栓等，将导致组织灌注不足，影响再植成功。

（五）焦虑与恐惧

与意外受伤、担心手术效果及预后有关，患者对断足再植手术的成功率、术后恢复情况存在担忧，表现为精神紧张、情绪低落。

（六）知识缺乏

与对断足再植术后护理及功能锻炼知识不了解有关，患者及家属对术后如何保护再植肢体、进行功能锻炼等知识掌握不足。

三、护理计划与目标

（一）疼痛管理计划

目标：术后48小时内患者疼痛VAS评分控制在3分以下，患者能够安静休息，情绪稳定。

措施：遵医嘱给予镇痛药物，如静脉滴注氟比洛芬酯注射液50mg，每12小时一次；同时采用非药物镇痛方法，如舒适的体位、听音乐等分散注意力。定时评估患者疼痛程度，根据评分调整镇痛方案。

（二）体液维持计划

目标：患者生命体征平稳，血压维持在120/80mmHg左右，脉搏在60-100次/分，血红蛋白维持在100g/L以上，尿量每小时不少于30ml。

措施：迅速建立两条静脉通路，遵医嘱快速补液，补充血容量，如输注平衡液、红细胞悬液等。密切监测生命体征、尿量及血红蛋白变化，及时调整补液速度和量。

（三）感染预防计划

目标：术后7天内创面无红肿、渗液，体温及白细胞计数维持在正常范围，无感染发生。

措施：术前彻底清创，术后保持创面敷料清洁干燥，遵医嘱使用抗生素，如静脉滴注头孢哌酮舒巴坦钠2g，每8小时一次。严格执行无菌操作，定期更换敷料，观察创面情况。

（四）改善组织灌注计划

目标：再植肢体皮肤颜色红润，皮温与健侧相近（相差不超过2℃），毛细血管充盈时间在2秒以内，足背动脉可触及搏动。

措施：术后将患者安置在温暖、安静的病房，室温保持在25-28℃，局部用烤灯照射，距离30-50cm，保持再植肢体处于功能位，避免受压。密切观察再植肢体血运情况，每小时观察一次皮肤颜色、温度、毛细血管充盈时间及动脉搏动情况，发现异常及时报告医生处理。

（五）心理护理计划

目标：患者焦虑、恐惧情绪明显缓解，能够积极配合治疗和护理，对手术及预后有正确的认识。

措施：主动与患者沟通，倾听其内心感受，向患者介绍断足再植手术的成功案例、手术过程及术后恢复情况，给予心理支持和安慰。鼓励家属陪伴，给予患者情感支持。

（六）健康指导计划

目标：患者及家属能够掌握断足再植术后护理要点及功能锻炼方法，正确进行自我护理和功能锻炼。

措施：制定详细的健康指导计划，通过口头讲解、示范、发放宣传资料等方式，向患者及家属介绍术后饮食、休息、创面护