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斑疹伤寒个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，32岁，工人，居住于城中村，居住环境卫生条件较差，周围存在较多老鼠活动迹象。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术及输血史，否认食物、药物过敏史，按时完成国家规定的基础疫苗接种。

（二）发病情况

患者于入院前7天无明显诱因出现发热，初始体温38.2℃，伴有畏寒、乏力，自行口服“感冒灵颗粒”后症状无明显缓解。入院前5天体温升至39.5℃，呈稽留热型，同时出现剧烈头痛，以额部及双颞部为主，呈持续性胀痛，伴有全身肌肉酸痛，尤以腰背部及四肢肌肉明显。入院前3天患者胸腹部及四肢出现淡红色斑丘疹，直径约2-4mm，压之褪色，无瘙痒感。发病以来，患者精神状态差，食欲明显下降，进食量较平时减少约2/3，睡眠质量差，夜间因发热和头痛频繁醒来，大小便基本正常，近7天体重下降约2kg。

（三）体格检查

一般状况：体温39.8℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压110/70mmHg。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。

皮肤黏膜：胸腹部、背部及四肢可见散在淡红色斑丘疹，压之褪色，部分皮疹已融合成片，无出血点及瘀斑，皮肤弹性可，无黄染、水肿。

头部及其器官：头颅无畸形，毛发分布均匀。眼睑无水肿，结膜轻度充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻道通畅，无流涕，鼻窦区无压痛。口腔黏膜光滑，无溃疡，咽部轻度充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，搏动范围正常。心界不大，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

四肢及脊柱：四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如，脊柱生理弯曲存在，无压痛、叩击痛。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。

（四）辅助检查

血常规：白细胞计数3.2×10?/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例35%，血小板计数120×10?/L，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L。

尿常规：尿蛋白（±），其余未见明显异常。

生化检查：谷丙转氨酶55U/L，谷草转氨酶45U/L，其余肝肾功能、电解质指标均在正常范围内。

血清学检查：外斐反应OX??效价1:160，入院后第7天复查效价升至1:640。

影像学检查：胸部X线片未见明显异常；腹部B超显示肝脾未见肿大，腹腔内未见积液。

（五）诊断结果

根据患者的流行病学史（居住环境有鼠患）、临床表现（发热、头痛、皮疹）及实验室检查结果（外斐反应阳性且效价升高），结合临床表现和检查数据，诊断为流行性斑疹伤寒。

二、护理问题与诊断

（一）体温过高

与普氏立克次体感染引起的炎症反应有关。患者入院时体温39.8℃，呈稽留热型，且发热持续超过7天，服用普通退烧药效果不佳。

（二）急性疼痛（头痛、肌肉痛）

与病原体侵袭导致血管扩张、组织炎症反应有关。患者主诉剧烈头痛，以额部及双颞部为主，呈持续性胀痛，同时伴有全身肌肉酸痛，影响睡眠和日常活动。

（三）皮肤完整性受损风险

与斑疹伤寒引起的皮肤斑丘疹有关。患者胸腹部、背部及四肢已出现散在淡红色斑丘疹，部分融合成片，存在皮肤破损的潜在风险。

（四）营养失调：低于机体需要量

与发热导致代谢率增加、食欲减退有关。患者近7天进食量较平时减少约2/3，体重下降约2kg，血清白蛋白略低于正常范围。

（五）睡眠形态紊乱

与发热、头痛等不适症状有关。患者夜间因发热和头痛频繁醒来，睡眠质量差，白天精神萎靡。

（六）焦虑

与疾病预后不确定、对治疗不了解有关。患者对自身病情担忧，多次向医护人员询问治疗效果和康复时间。

（七）知识缺乏

与对斑疹伤寒的病因、传播途径、治疗及预防知识不了解有关。患者及家属不清楚疾病的相关知识，未采取有效的预防措施。

三、护理计划与目标

（一）针对体温过高

护理计划：密切监测体温变化，每4小时测量一次体温；采取物理降温与药物降温相结合的方法控制体温；补充水分，促进散热；观察降温效果及不良反应。

护理目标：患者体温在48小时内降至38.5℃以下，72小时内恢复正常范围（36-37.2℃），且体温波动不超过1℃。

（二）针对急性疼痛（头痛、肌肉痛）

护理计划：评估疼痛程度，使用疼痛评估量表每4小时评估一次；遵医嘱给予止痛药物；采取舒适的