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膀胱憩室个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，68岁，因“反复尿频、尿急、排尿不畅3月余，加重伴下腹部胀痛1周”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压150/95mmHg，长期口服缬沙坦胶囊（80mg/日）控制血压，血压控制平稳；有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍片（0.5g，每日3次），空腹血糖控制在6.5-7.8mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病等病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。

（二）病情描述

患者3月前无明显诱因出现尿频、尿急，白天排尿约8-10次，夜间排尿4-5次，每次尿量约100-150ml，伴有排尿不畅、尿线变细，偶有尿不尽感。1周前上述症状加重，出现下腹部胀痛，排尿困难明显，夜间排尿次数增至6-7次，影响睡眠。无肉眼血尿、发热、腰痛等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“膀胱憩室？”收入院。

（三）身体评估

入院查体：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，精神状态尚可。心肺听诊未见异常。腹平软，下腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，可触及充盈的膀胱轮廓，边界位于耻骨联合上2cm。肠鸣音正常，4次/分。双肾区无叩痛，输尿管走行区无压痛，外生殖器未见异常。

（四）辅助检查

尿常规：尿白细胞（+），尿红细胞（-），尿蛋白（-），尿糖（+），亚硝酸盐（-），尿比重1.020，pH6.5。

血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L。

血生化：尿素氮6.2mmol/L，肌酐88μmol/L，空腹血糖7.2mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。

泌尿系超声：膀胱充盈可，壁欠光滑，于膀胱左后壁可见一大小约4.2cm×3.8cm的囊性无回声区，与膀胱腔相通，憩室内可见点状强回声漂浮，考虑膀胱憩室伴感染可能。双肾大小形态正常，实质回声均匀，集合系统未见分离。

膀胱镜检查：膀胱黏膜充血水肿，左后壁可见一憩室开口，直径约1.5cm，憩室内可见少量絮状分泌物，未见结石及新生物。

尿流动力学检查：最大尿流率8ml/s，平均尿流率4ml/s，残余尿量150ml，提示膀胱出口梗阻，膀胱逼尿肌收缩力减弱。

泌尿系CT：膀胱左后壁见一囊袋状突起，大小约4.3cm×3.9cm，边界清晰，与膀胱腔相通，增强扫描可见造影剂进入，考虑膀胱憩室。

二、护理问题与诊断

（一）排尿异常：与膀胱憩室导致膀胱有效容量减少、尿液潴留有关

患者存在尿频、尿急、排尿不畅、尿不尽感，白天排尿次数8-10次，夜间4-5次，残余尿量150ml，符合该护理诊断。

（二）急性疼痛：下腹部胀痛，与膀胱过度充盈、憩室感染有关

患者下腹部有轻度压痛，主诉胀痛不适，影响日常生活和睡眠，故做出此诊断。

（三）潜在并发症：泌尿系统感染加重、憩室结石形成、肾功能损害

患者尿常规提示尿白细胞（+），憩室内有分泌物，存在感染基础，尿液潴留易导致感染加重及结石形成，长期梗阻可能影响肾功能。

（四）焦虑：与疾病反复发作、排尿不适、担心预后有关

患者因症状持续3月余且加重，对疾病的治疗和恢复存在担忧，表现出情绪紧张、睡眠受影响。

（五）知识缺乏：缺乏关于膀胱憩室的病因、治疗、护理及预防复发的相关知识

患者对自身疾病的认知不足，未采取有效的自我护理措施，如未定期监测残余尿量、不了解饮食对疾病的影响等。

三、护理计划与目标

（一）针对排尿异常的护理计划与目标

计划：密切观察患者排尿情况，包括排尿次数、尿量、尿色、尿流情况；协助患者定时排尿，指导其进行盆底肌功能锻炼；遵医嘱给予药物治疗，必要时行导尿术。

目标：住院期间患者白天排尿次数减少至4-6次，夜间减少至1-2次，残余尿量减少至50ml以下，排尿不畅症状缓解。

（二）针对急性疼痛的护理计划与目标

计划：评估患者疼痛程度，采用视觉模拟评分法（VAS）记录；协助患者采取舒适体位，进行下腹部热敷；遵医嘱给予抗感染、解痉止痛药物。

目标：48小时内患者下腹部胀痛明显减轻，VAS评分从入院时的4分降至2分以下，睡眠质量改善。

（三）针对潜在并发症的护理计划与目标

计划：监测患者体温、尿常规、肾功能等指标；鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-2500ml；遵医嘱合理使用抗生素控制感染；定期复查泌尿系超声，观察憩室及有无结石形成。

目标：住院期间患者无感染加重迹象，体温正常，尿常规白细胞转阴；未出现新的结石；肾功能指标维持在正常范围。

（四）针对焦虑的护理计划与目标

计划：与患者进行沟通交流，了解其焦虑原因；向患者讲解疾病的相关知识、治疗