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瘢痕疙瘩个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，女，32岁，个体经营者，因“左侧肩背部瘢痕疙瘩8年，明显增大伴疼痛瘙痒2年”于2023年10月15日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物及食物过敏史，否认家族瘢痕疙瘩遗传史。月经周期规律，末次月经2023年10月1日。

（二）病情发展过程

患者8年前左侧肩背部因蚊虫叮咬后反复搔抓，局部出现绿豆大小红色硬结，未予重视。5年前硬结逐渐增大至1.5cm×1.0cm，曾在外院行糖皮质激素局部注射治疗3次，瘢痕稍变平，停药后再次增生。近2年瘢痕迅速增大，伴明显疼痛及瘙痒，影响睡眠及日常活动，为求进一步治疗入院。

（三）入院时病情评估

瘢痕疙瘩特征：左侧肩背部可见一大小约4.2cm×3.5cm×0.9cm的瘢痕疙瘩，质地坚硬，表面光滑，边界清晰，呈暗红色，向周围正常皮肤呈蟹足状浸润生长，与基底组织粘连紧密，活动度差。

症状评估：患者主诉瘢痕处持续性瘙痒，视觉模拟评分（VAS）为6分，夜间加重；间歇性刺痛，VAS评分4分，活动时疼痛加剧。

心理状态：因瘢痕影响外观及社交，患者存在焦虑情绪，焦虑自评量表（SAS）评分65分，高于临界值50分。

生活质量：瘢痕相关生活质量量表（SBSES）评分58分，处于中度影响水平。

（四）辅助检查数据

超声检查（2023年10月12日）：瘢痕内部回声不均匀，以低回声为主，可见散在点状强回声，瘢痕厚度0.9cm，内部血流信号丰富，阻力指数（RI）0.62。

皮肤镜检查：可见大量扩张的线状毛细血管，呈平行排列，局部可见白色鳞屑及色素沉着。

实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，嗜酸性粒细胞比例3.5%；肝肾功能、凝血功能均在正常范围。

过敏原检测：对尘螨、花粉轻度过敏。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与瘢痕疙瘩组织牵拉、炎症刺激神经末梢有关。患者主诉间歇性刺痛，VAS评分4分，活动时疼痛加剧。

（二）慢性瘙痒

与瘢痕局部炎症反应、神经末梢敏感性增加相关。表现为持续性瘙痒，VAS评分6分，夜间加重，患者有反复搔抓行为。

（三）焦虑

与瘢痕疙瘩反复增生、影响外观及社交有关。SAS评分65分，患者表现为情绪低落、对治疗效果担忧。

（四）知识缺乏

与对瘢痕疙瘩的病因、治疗方案及自我护理知识不了解有关。患者多次询问“为什么总复发”“能不能根治”等问题。

（五）睡眠形态紊乱

与夜间瘙痒、疼痛有关。患者主诉每日睡眠时间不足5小时，夜间因不适醒来2-3次。

（六）有皮肤完整性受损的风险

与患者反复搔抓瘢痕、瘢痕组织脆弱易破损有关。目前瘢痕表面完整，无破溃。

三、护理计划与目标

（一）疼痛管理计划

短期目标（入院3天内）：患者疼痛VAS评分降至3分以下。

长期目标（出院时）：患者掌握自我缓解疼痛的方法，疼痛对日常活动影响降至最低。

干预措施：遵医嘱用药、物理镇痛、活动指导等。

（二）瘙痒控制计划

短期目标（入院1周内）：瘙痒VAS评分降至4分以下，夜间搔抓次数减少50%。

长期目标（出院时）：瘙痒症状明显缓解，无因搔抓导致的皮肤破损。

干预措施：药物干预、皮肤护理、行为干预等。

（三）心理护理计划

短期目标（入院5天内）：SAS评分降至55分以下，患者能主动表达内心感受。

长期目标（出院时）：SAS评分降至50分以下，患者能以积极心态面对疾病。

干预措施：心理疏导、认知行为干预、社会支持等。

（四）健康宣教计划

短期目标（入院1周内）：患者能复述瘢痕疙瘩的诱发因素及治疗期间注意事项。

长期目标（出院时）：患者能独立完成瘢痕护理操作，掌握复发的早期识别方法。

干预措施：个体化宣教、图文资料指导、操作示范等。

（五）睡眠改善计划

短期目标（入院5天内）：患者夜间醒来次数减少至1次以内，睡眠时间延长至6小时。

长期目标（出院时）：每日睡眠时间达到7小时，睡眠质量明显改善。

干预措施：环境调整、睡前护理、症状控制等。

（六）皮肤保护计划

目标：住院期间及出院后1个月内无皮肤破损发生。

干预措施：防护指导、瘙痒管理、瘢痕护理等。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛管理干预

药物干预：入院当天遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次；瘢痕局部涂抹双氯芬酸二乙胺乳胶剂，每日3次。用药后每4小时评估疼痛VAS评分，记录药物不良反应。入院第2天患者疼痛VAS评分降至3分，第3天调整为必要时口服布洛芬，停止局部用药。

物理干预：每日上午10时、下午4时给予冷敷治疗，每次15分