鼻窦囊肿个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，45岁，因“右侧鼻塞、头痛2月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者体型中等，身高175cm，体重70kg，无吸烟、饮酒史。

（二）主诉

右侧鼻塞、头痛2月余，加重1周。

（三）现病史

患者2月前无明显诱因出现右侧鼻塞，呈间歇性，伴右侧头部胀痛，偶有流脓涕，无鼻出血、嗅觉减退。1周前上述症状加重，鼻塞呈持续性，头痛明显，影响睡眠。于当地医院行鼻窦CT检查示：右侧上颌窦囊肿，大小约2.5cm×1.8cm。为求进一步治疗，来我院就诊，门诊以“右侧上颌窦囊肿”收入院。患者自发病以来，精神、食欲尚可，大小便正常，体重无明显变化。

（四）既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史，预防接种史按国家规定进行。

（五）个人史

生于本地，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、粉尘接触史，生活规律，饮食清淡。

（六）家族史

父母体健，否认家族中有类似疾病患者，否认遗传性疾病史。

（七）体格检查

一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。

鼻部检查：外鼻无畸形，右侧鼻前庭皮肤无红肿、糜烂。右侧中鼻道可见脓性分泌物，右侧下鼻甲稍肿大，鼻中隔居中。

头部检查：右侧额部及上颌部有压痛，无明显红肿。

其他检查：全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（八）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例60%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原3.0g/L。肝肾功能、电解质、血糖等均在正常范围。

影像学检查：鼻窦CT示右侧上颌窦内可见一圆形低密度影，边界清晰，大小约2.5cm×1.8cm，窦壁骨质无明显破坏，考虑为右侧上颌窦囊肿。

鼻内镜检查：右侧中鼻道可见脓性分泌物，右侧上颌窦口黏膜充血、肿胀，可见囊肿突出。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与鼻窦囊肿压迫周围组织及炎症刺激有关。患者主诉右侧头部胀痛明显，视觉模拟评分法（VAS）评分7分，影响睡眠。

（二）清理呼吸道无效

与鼻腔分泌物增多、鼻塞有关。患者右侧鼻塞呈持续性，右侧中鼻道可见脓性分泌物。

（三）焦虑

与对疾病预后不确定、担心手术效果有关。患者入院后多次向医护人员询问病情及手术相关事宜，情绪略显紧张。

（四）知识缺乏

缺乏鼻窦囊肿疾病相关知识、手术前后注意事项。患者对疾病的病因、治疗方法及术后康复知识了解甚少。

（五）潜在并发症

出血、感染、囊肿复发等。鼻窦手术存在一定的创伤，术后可能出现上述并发症。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛

护理计划：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，同时采取非药物止痛措施，如舒适的体位、放松训练等。

护理目标：患者疼痛评分在48小时内降至3分以下，睡眠得到改善。

（二）针对清理呼吸道无效

护理计划：指导患者正确擤鼻，遵医嘱给予鼻腔冲洗、使用鼻用糖皮质激素等治疗，保持鼻腔通畅。

护理目标：患者鼻腔分泌物减少，鼻塞症状缓解，在入院3天内能够有效清理呼吸道。

（三）针对焦虑

护理计划：与患者进行沟通交流，了解其焦虑的原因，向患者介绍疾病的相关知识、手术方法及成功案例，减轻其心理负担。

护理目标：患者焦虑情绪得到缓解，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分在术前降至7分以下，能够积极配合治疗。

（四）针对知识缺乏

护理计划：通过口头讲解、发放健康宣教资料、示范操作等方式，向患者传授鼻窦囊肿疾病知识、手术前后的注意事项。

护理目标：患者在术前能够掌握疾病相关知识及手术前后的注意事项，能够正确配合治疗和护理。

（五）针对潜在并发症

护理计划：密切观察患者病情变化，监测生命体征，观察鼻腔出血情况，遵医嘱使用抗生素预防感染，指导患者正确护理鼻腔。

护理目标：患者术后未发生出血、感染、囊肿复发等并发症。

四、护理过程与干预措施

（一）术前护理

疼痛护理：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，每4小时采用VAS评分法评估一次疼痛。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次。同时，协助患者采取舒适的体位，如半卧位，减轻头部