不全流产个案护理.docxVIP

不全流产个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，29岁，已婚，孕3产1，末次月经为2024年10月15日，停经11周+3天。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。2022年曾自然分娩一健康女婴，此次为计划内妊娠。

（二）病情描述

患者于2025年1月6日无明显诱因出现阴道少量流血，色暗红，伴轻微下腹部坠胀感，无腰酸、头晕、乏力等不适，未予重视及治疗。1月8日凌晨阴道流血量增多，似月经量，色鲜红，伴有较多血块排出，下腹部疼痛加剧，呈阵发性绞痛，遂于当日上午9时来我院急诊就诊。

（三）检查数据

体格检查：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压105/70mmHg。神志清楚，精神略显疲惫，面色稍苍白。下腹部有压痛，无反跳痛及肌紧张。

妇科检查：外阴已婚已产式，阴道内可见少量鲜红色血液及血块，宫颈口扩张，可触及胚胎组织堵塞于宫颈内口，子宫增大如孕10周大小，质软，有压痛，双侧附件区未触及明显包块，无压痛。

实验室检查：血常规示白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例72%，血红蛋白105g/L，红细胞计数3.8×1012/L，血小板计数230×10?/L。血人绒毛膜促性腺激素（HCG）15600IU/L。凝血功能检查：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L，均在正常范围内。

超声检查：子宫前位，大小约8.5cm×6.2cm×5.8cm，宫腔内可见大小约3.0cm×2.5cm的不均质回声团，内可见少许血流信号，宫颈管扩张，双侧卵巢大小正常，未见明显异常回声。提示：不全流产。

二、护理问题与诊断

（一）组织灌注量不足的风险

与阴道大量出血有关。患者阴道流血量多，血红蛋白105g/L，低于正常女性（110-150g/L）水平，存在组织灌注量不足的风险。

（二）急性疼痛

与子宫收缩及胚胎组织残留刺激有关。患者下腹部呈阵发性绞痛，疼痛视觉模拟评分（VAS）为6分（0-10分，分数越高疼痛越剧烈）。

（三）焦虑

与担心自身健康及胎儿预后有关。患者表现为情绪紧张、坐立不安，反复询问病情及治疗效果。

（四）有感染的风险

与宫颈口扩张、阴道流血时间长及宫腔内有残留组织有关。阴道内为有菌环境，宫颈口扩张使病原体易上行感染，且血液是良好的培养基，增加了感染几率。

（五）知识缺乏

与对不全流产的病因、治疗及预后了解不足有关。患者对疾病相关知识知晓甚少，不能正确认识自身病情。

三、护理计划与目标

（一）组织灌注量不足的风险护理计划与目标

计划：密切监测患者生命体征及阴道流血情况，及时遵医嘱补充血容量，做好术前准备，必要时行输血治疗。

目标：24小时内患者生命体征平稳，血压维持在110/70mmHg以上，血红蛋白水平不再下降。

（二）急性疼痛护理计划与目标

计划：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，采用非药物止痛方法缓解疼痛，观察止痛效果。

目标：4小时内患者疼痛VAS评分降至3分以下。

（三）焦虑护理计划与目标

计划：与患者进行沟通交流，倾听其感受，向其讲解疾病相关知识及治疗方案，介绍成功案例，减轻其焦虑情绪。

目标：2天内患者焦虑情绪明显缓解，情绪稳定，能积极配合治疗。

（四）有感染的风险护理计划与目标

计划：保持外阴清洁卫生，遵医嘱使用抗生素预防感染，观察患者体温及阴道分泌物情况。

目标：住院期间患者体温正常，无感染征象，阴道分泌物无异味。

（五）知识缺乏护理计划与目标

计划：向患者讲解不全流产的病因、治疗方法、注意事项及预后等知识，发放健康宣传资料，解答患者疑问。

目标：出院前患者能复述不全流产的相关知识，了解术后注意事项。

四、护理过程与干预措施

（一）针对组织灌注量不足的风险的护理

病情监测：入院后立即给予心电监护，每30分钟监测一次体温、脉搏、呼吸、血压，密切观察患者面色、精神状态。准确记录阴道流血量，使用专用卫生垫，称重法计算出血量（1g血液相当于1ml），每小时评估一次。

建立静脉通路：立即建立两条静脉通路，一条用于快速补液，另一条用于药物治疗。遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml快速静脉滴注，补充血容量。

术前准备：患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，做好清宫术术前准备，包括备皮、导尿、交叉配血等。向患者及家属说明手术的必要性、过程及可能出现的并发症，签署手术同意书。

术后护理：患者于当日11时在静脉麻醉下行清宫术，手术过程顺利，术中出血约150ml。术后返回病房，继续监测生命体征，每小时一次，共监测6小时，之后改为每4小时一次。观察阴道流血情况，术后2小时