黄斑裂孔个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，62岁，退休教师，于2024年3月10日因“右眼视力骤降伴视物变形2周”入院。患者既往有高血压病史8年，血压最高达160/100mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无眼部外伤史及手术史，无药物过敏史。

（二）病情发展过程

患者2周前无明显诱因出现右眼视力突然下降，看东西时直线变成曲线，物体形状扭曲，同时伴有眼前黑影飘动。发病初期未予重视，认为是“老花眼加重”，自行购买眼药水（具体不详）滴眼，症状未缓解且逐渐加重。1周前在当地社区医院就诊，行眼底检查后提示“右眼黄斑区病变”，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“右眼特发性黄斑裂孔”收入院。

（三）入院检查数据

视力检查：右眼裸眼视力0.05，矫正视力0.1；左眼裸眼视力0.8，矫正视力1.0。

眼压检查：右眼15mmHg，左眼14mmHg（正常范围10-21mmHg）。

裂隙灯检查：双眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏，晶状体轻度混浊。

眼底检查：右眼视盘边界清，色泽正常，黄斑区中心凹反光消失，可见一直径约500μm的圆形裂孔，边缘翘起，周围视网膜轻度水肿，视网膜血管走行正常，无出血及渗出；左眼眼底未见明显异常。

光学相干断层扫描（OCT）：右眼黄斑区神经上皮层全层缺失，裂孔直径520μm，裂孔周围视网膜增厚，水肿明显，视网膜神经上皮层与色素上皮层之间可见少量积液。

视野检查：右眼中心视野存在约10°的绝对暗点。

其他检查：血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等均在正常范围内；心电图示窦性心律，大致正常心电图；胸部X线片未见明显异常。

（四）社会心理评估

患者为退休教师，文化程度较高，对疾病相关知识有一定的求知欲，但因视力骤降且担心预后，出现明显焦虑情绪，夜间睡眠质量差，入睡困难，易醒。患者家庭和睦，子女均在本地工作，能随时前来照顾，经济状况良好，无医疗费用顾虑。

二、护理问题与诊断

（一）感知紊乱：视力下降与视物变形

与右眼黄斑裂孔导致黄斑区结构破坏有关。患者右眼裸眼视力仅0.05，矫正视力0.1，且存在明显视物变形，影响日常生活，如阅读、行走等。

（二）焦虑

与担心疾病预后、手术效果及视力恢复情况有关。患者入院后常表现为情绪紧张、坐立不安，反复向医护人员询问病情及治疗方案，夜间睡眠质量差。

（三）潜在并发症：眼内感染、视网膜脱离

眼内感染：与手术创伤、术后眼部卫生不良有关。手术会破坏眼部的正常屏障，若术后不注意眼部卫生，易导致细菌等病原体侵入眼内引起感染。

视网膜脱离：与黄斑裂孔未及时修复、术后剧烈运动等有关。黄斑裂孔患者视网膜神经上皮层存在缺损，若未及时治疗或术后护理不当，可能引发视网膜脱离。

（四）知识缺乏

与对黄斑裂孔疾病知识、手术治疗方法及术后护理要点不了解有关。患者入院时对疾病的病因、发展、治疗及预后知之甚少，对术后注意事项也缺乏认识。

（五）睡眠形态紊乱

与焦虑情绪、眼部不适有关。患者因担心病情和眼部的不适感，出现入睡困难、易醒等睡眠问题，每日睡眠时间不足5小时。

三、护理计划与目标

（一）针对感知紊乱：视力下降与视物变形

护理计划：密切观察患者视力及视物变形情况，协助患者适应视力下降后的生活，避免意外发生。

护理目标：住院期间患者未发生因视力下降导致的意外伤害；患者能逐渐适应视力变化，基本生活需求得到满足。

（二）针对焦虑

护理计划：加强与患者的沟通交流，向患者讲解疾病及手术相关知识，给予心理支持和安慰。

护理目标：患者焦虑情绪得到缓解，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分较入院时降低50%以上；患者能积极配合治疗和护理。

（三）针对潜在并发症：眼内感染、视网膜脱离

护理计划：术前做好眼部清洁准备，术后密切观察眼部情况，指导患者注意眼部卫生和避免剧烈运动。

护理目标：患者未发生眼内感染、视网膜脱离等并发症；患者能掌握预防并发症的相关知识和技能。

（四）针对知识缺乏

护理计划：通过一对一讲解、发放宣传资料、播放视频等方式，向患者普及黄斑裂孔的疾病知识、手术方法及术后护理要点。

护理目标：患者能复述黄斑裂孔的相关知识、手术注意事项及术后护理要点，掌握率达到90%以上。

（五）针对睡眠形态紊乱

护理计划：改善患者睡眠环境，协助患者调整睡眠习惯，必要时遵医嘱给予镇静催眠药物。

护理目标：患者睡眠质量得到改善，每日睡眠时间达到6-8小时；患者入睡时间缩短，夜间觉醒次数减少。

四、护理过程与干预措施

（一）术前护理

病情观察：每日监测患者视力、眼压变化，观察视物变形程度有无加重。定期协助患者进行眼底检查和O