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急性腹痛个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，42岁，已婚，职业为建筑工人。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史，无药物及食物过敏史。患者于2025年7月15日凌晨3点因“持续性上腹部剧痛4小时”急诊入院。

（二）发病情况

患者入院前4小时，在夜间睡眠时突发上腹部剧痛，呈持续性刀割样，疼痛剧烈难忍，VAS评分达9分，向腰背部放射，伴有恶心、呕吐3次，呕吐物为胃内容物，量约600ml，无咖啡样物及鲜血。发病后未进食进水，无发热、寒战，无腹泻、便秘，无黄疸。家属发现后紧急送至我院急诊。

（三）体格检查

生命体征：体温37.8℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。

一般状况：急性痛苦面容，辗转不安，强迫屈曲体位，神志清楚，精神萎靡。

腹部检查：腹平软，上腹部及脐周压痛明显，伴有反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，1次/分。

其他检查：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

（四）辅助检查

血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88.5%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

血生化：血清淀粉酶1200U/L（参考值35-135U/L），尿淀粉酶2800U/L（参考值0-900U/L）；总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素12.3μmol/L；谷丙转氨酶55U/L，谷草转氨酶48U/L；血肌酐76μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；血糖7.8mmol/L；血钾3.3mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L。

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L。

影像学检查：腹部立位X线片未见膈下游离气体及液气平面；腹部B超示胰腺体积增大，回声不均匀，胰周可见少量液性暗区；腹部CT平扫+增强示胰腺肿大，轮廓模糊，胰周脂肪间隙模糊，可见渗出性改变，符合急性胰腺炎表现。

心电图：窦性心动过速，未见ST-T段改变。

（五）诊断结果

结合患者的症状、体征及辅助检查，入院诊断为：急性胰腺炎（水肿型）。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与胰腺炎症、胰管内压力增高有关

患者上腹部持续性刀割样剧痛，VAS评分9分，伴有向腰背部放射痛，因疼痛呈强迫屈曲体位，影响休息和睡眠，表情痛苦，辗转不安。

（二）体液不足的风险：与呕吐、禁食、胃肠减压导致体液丢失及液体摄入不足有关

患者呕吐3次，量约600ml，入院后需禁食、胃肠减压，可能进一步导致体液丢失。目前血钾3.3mmol/L，血钠135mmol/L，均略低于正常范围，存在电解质紊乱倾向，皮肤弹性稍差，口唇干燥。

（三）营养失调：低于机体需要量，与禁食、胃肠功能紊乱、炎症消耗增加有关

患者发病后未进食，入院后需禁食，机体无法通过胃肠道获取营养，而急性炎症状态下机体代谢率增加，能量消耗大，长期可能导致营养缺乏。

（四）焦虑：与疼痛剧烈、对疾病预后不确定有关

患者因突发剧烈疼痛，对自身病情不了解，担心疾病的严重程度及治疗效果，表现出精神紧张、情绪烦躁，多次向医护人员询问病情及治疗方案。

（五）潜在并发症：胰腺脓肿、假性囊肿、急性呼吸窘迫综合征、多器官功能衰竭等

急性胰腺炎患者病情可能进展，存在多种潜在并发症的风险，需密切观察病情变化，及时发现并处理。

（六）知识缺乏：与对急性胰腺炎的病因、治疗、护理及预防复发知识不了解有关

患者及家属对急性胰腺炎的相关知识知晓甚少，如发病原因、治疗期间的注意事项、出院后的饮食及生活方式调整等，需要进行健康宣教。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛的护理计划与目标

计划：遵医嘱给予止痛药物，采取非药物止痛措施，密切观察疼痛变化。

目标：入院24小时内患者疼痛VAS评分降至4分以下；48小时内疼痛得到有效控制，VAS评分维持在3分以下，患者能安静休息。

（二）针对体液不足风险的护理计划与目标

计划：建立静脉通路，遵医嘱补充液体和电解质，记录出入量，监测生命体征及电解质变化。

目标：48小时内患者体液得到补充，电解质紊乱纠正，血钾、血钠恢复至正常范围（血钾3.5-5.5mmol/L，血钠135-145mmol/L）；生命体征平稳，皮肤弹性良好，口唇湿润。

（三）针对营养失调的护理计划与目标

计划：在禁食期间，遵医嘱给予肠外营