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急性头痛个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，48岁，已婚，职业为建筑工程师，于2025年3月10日因“突发剧烈头痛4小时”入院。患者平日身体健康状况一般，有高血压病史6年，最高血压达170/105mmHg，平日规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在140-150/90-95mmHg左右。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。患者有吸烟史20年，每日吸烟10-15支，偶有饮酒，每周饮酒1-2次，每次饮白酒约2-3两。

（二）发病情况

患者于入院当日上午8点工作时突然出现头部剧烈疼痛，呈炸裂样，主要集中在双侧颞部及前额部，疼痛程度剧烈，难以忍受，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无咖啡样物质。无肢体活动障碍、意识障碍、言语不清、视物模糊、耳鸣等症状。发病后同事立即将其送至我院急诊就诊。

（三）检查数据

体格检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/100mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性痛苦面容。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。颈部稍有抵抗，克氏征阴性，布氏征阴性。心肺腹检查未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查：血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L。血生化：葡萄糖5.6mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L。

影像学检查：头颅CT检查示：双侧基底节区可见少许腔隙性脑梗死灶，未见明显脑出血征象。头颅MRI检查示：颅内未见明显占位性病变，脑血管成像（MRA）示：大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉及其分支走行尚可，未见明显狭窄及动脉瘤征象。

其他检查：腰椎穿刺检查：脑脊液压力为200mmH?O（正常范围80-180mmH?O），脑脊液外观清亮，白细胞计数3×10?/L，蛋白定量0.4g/L，糖3.5mmol/L，氯化物120mmol/L，未找到细菌、真菌及肿瘤细胞。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：头痛与颅内压升高、血管扩张有关

患者突发剧烈头痛，呈炸裂样，VAS评分达8分，且伴有恶心、呕吐症状，结合腰椎穿刺检查示脑脊液压力升高至200mmH?O，可判断存在急性疼痛问题。

（二）焦虑：与剧烈头痛、担心病情预后有关

患者因突发剧烈头痛，且对自身病情不了解，担心疾病严重影响工作和生活，表现出精神紧张、坐立不安，频繁询问医护人员病情，夜间入睡困难，故存在焦虑情绪。

（三）潜在并发症：脑出血、脑疝

患者有高血压病史，此次突发剧烈头痛，虽头颅CT未显示脑出血，但血压控制不佳，颅内压升高，存在发生脑出血及脑疝的潜在风险。

（四）知识缺乏：与对急性头痛的病因、治疗及自我护理知识不了解有关

患者对自身出现急性头痛的原因不清楚，不了解相关的治疗方法，也不知道在日常生活中如何进行自我护理以预防头痛再次发作，在与医护人员交流中多次询问相关问题。

（五）睡眠形态紊乱：与剧烈头痛、焦虑有关

由于头痛剧烈及焦虑情绪影响，患者入院后夜间入睡时间超过2小时，睡眠持续时间仅为3-4小时，且易醒，存在睡眠形态紊乱。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛的护理计划与目标

护理计划：密切监测患者头痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状；遵医嘱给予止痛、降颅压药物；为患者创造安静、舒适的休息环境，减少外界刺激；指导患者采取放松技巧缓解疼痛。

护理目标：在48小时内将患者的头痛VAS评分降至3分以下，恶心、呕吐症状消失。

（二）针对焦虑的护理计划与目标

护理计划：主动与患者沟通，倾听其诉说，给予心理安慰和支持；向患者讲解病情及治疗方案，使其了解疾病相关知识，减轻担忧；鼓励家属陪伴，给予患者情感支持。

护理目标：在3天内使患者焦虑情绪得到缓解，精神状态改善，能积极配合治疗和护理。

（三）针对潜在并发症的护理计划与目标

护理计划：密切监测患者生命体征，尤其是血压、瞳孔、意识状态的变化；遵医嘱严格控制血压，避免血压波动过大；观察患者有无剧烈头痛加重、呕吐频繁、意识障碍等脑出血、脑疝先兆症状；备好抢救物品，一旦出现异常及时报告医生并配合处理。

护理目标：住院期间患者不发生脑出血、脑疝等并发症。

（四）针对知识缺乏的护理计划与目标

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