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方案资料

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方案资料

西医慢病管理方案

（依据《中国慢性病防治指南（2025年版）》《国家基层高血压防治管理指南（2025版）》《中国2型糖尿病防治指南（2025年版）》制定，适用于高血压、2型糖尿病、冠心病等常见慢性病，护理人员可直接执行，家属可理解配合）

一、护理目标

核心监测目标：实现慢病关键指标“精准可控”，如高血压患者血压稳定在＜140/90mmHg（合并糖尿病/肾病者＜130/80mmHg），2型糖尿病患者空腹血糖4.4-7.0mmol/L、餐后2小时血糖＜10.0mmol/L，冠心病患者心率维持在55-70次/分钟，监测数据记录完整率≥95%，异常指标处置及时率100%。

功能维持目标：维持患者日常生活能力，如能独立完成穿衣、进食、如厕等基础活动，肢体活动障碍者（如脑卒中后）关节活动度维持在正常范围80%以上，避免长期卧床导致的肌肉萎缩、压疮等并发症，患者每周自主活动时间≥150分钟（分3-5次）。

康复促进目标：分阶段提升患者身体功能，高血压/糖尿病患者3个月内学会自我监测技能（如正确测量血压、血糖），冠心病术后患者6个月内可完成轻度体力活动（如慢走30分钟），康复训练依从性≥80%，生活质量评分（SF-36）较干预前提高10分以上。

家属指导目标：家属掌握基础照护技能与应急处理能力，如能协助患者正确服药、记录监测数据，识别并发症早期信号（如低血糖手抖、心绞痛胸痛），家属培训参与率100%，应急处理知识考核合格率≥90%。

二、监测内容与频率

（一）基础监测（所有慢病患者通用，护理人员与家属可协同完成）

生命体征监测：血压（袖带式电子血压计，测量前休息5分钟，坐位测量，袖带中心与心脏同高）：高血压患者每日早晚各1次（晨起空腹、睡前），血压稳定后每周2-3次；非高血压慢病患者每周1次。心率（桡动脉触诊或电子血压计同步测量）：冠心病患者每日3次（晨起、午后、睡前），其他患者每周2次，正常范围60-100次/分钟（冠心病患者可放宽至55-100次/分钟）。体温（腋下体温计，测量前擦干腋窝，夹紧5分钟）：每周1次，异常时（＞37.3℃）每日3次，排查感染等并发症。

生活指标监测：体重（空腹、穿轻便衣物、固定体重秤）：每周1次，肥胖相关慢病（如糖尿病、高血脂）患者每周2次，记录体重变化趋势，目标是3个月内体重波动不超过基础体重±3%。饮食（记录每日主食、蛋白质、蔬菜摄入量，估算油盐摄入：如1啤酒瓶盖盐≈6g，1白瓷勺油≈10g）：每日记录，高血压患者每日盐摄入≤5g，糖尿病患者每日主食量控制在200-300g（根据体重、活动量调整）。睡眠（记录入睡时间、起床时间、夜间醒来次数）：每日记录，目标睡眠时长6-8小时，夜间醒来≤2次，避免失眠影响血压、血糖稳定。

（二）专项监测（按慢病类型差异化执行）

高血压专项监测：动态血压监测（24小时动态血压仪，白天每30分钟1次，夜间每60分钟1次）：血压波动大或服药调整时每3个月1次，评估昼夜血压节律（夜间血压较白天下降10%-20%为正常）。靶器官损害监测：尿常规（查尿蛋白，排查肾损害）每6个月1次；颈动脉超声（查动脉粥样硬化斑块）每年1次；心电图（排查心肌肥厚）每6个月1次，异常时及时转诊心内科。

2型糖尿病专项监测：血糖监测（指尖血糖仪，采血前酒精消毒、待干后穿刺）：空腹血糖每日1次（晨起未服药前），餐后2小时血糖（从吃第一口饭开始计时）每周3次；血糖不稳定或调整降糖药时，加测睡前血糖（21:00-22:00），避免夜间低血糖。糖化血红蛋白（反映2-3个月平均血糖）：每3个月1次，目标＜7.0%，老年患者可放宽至＜7.5%。糖尿病肾病监测：尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）每3个月1次，目标＜30mg/g；血肌酐、估算肾小球滤过率每年1次，评估肾功能。糖尿病足监测：每日检查足部（观察皮肤颜色、有无破损、水疱，触摸足背动脉搏动），每周测量踝肱指数（ABI，评估下肢血管供血，正常0.9-1.3），异常时及时转诊内分泌科或骨科。

冠心病专项监测：心电图（静息心电图，发作胸痛时立即做，对比基础心电图）：无症状时每3个月1次，出现胸痛、胸闷时立即做，排查心肌缺血。心肌酶谱（肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶，抽血检测）：出现胸痛持续＞20分钟、伴大汗时立即检测，排查急性心肌梗死。血脂（总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇LDL-C、高密度脂蛋白胆固醇HDL-C、甘油三酯，空腹抽血）：每3个月1次，冠心病