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医院化疗防护工作管理制度

（三甲医院规范版）

化疗药物具有细胞毒性，在配置、使用、废弃物处理过程中，可能通过皮肤接触、呼吸道吸入、黏膜吸收等途径对医护人员造成职业危害，同时存在污染环境、影响患者及家属健康的风险。为落实《三级医院评审标准（2025年版）》中“医务人员职业安全与环境风险防控”要求及《肿瘤化疗药物防护指南》，解决临床中化疗防护意识薄弱、操作不规范、风险管控不到位等问题，结合我院肿瘤诊疗场景特点（如化疗药配置、静脉输注、患者护理等高频操作），制定本制度，明确化疗防护培训、个人防护、药液配置与应用、废弃物处理、环境保护等全流程标准，构建“全员防护-规范操作-风险管控-环境安全”的化疗防护体系，最大限度降低化疗药物对医护人员、患者及环境的危害，保障诊疗活动安全有序开展。护理部、肿瘤科、药剂科、感控科、后勤保障科、设备科严格执行，保障制度落地见效。

一、制度核心目标与适用范围（明确定位，聚焦风险防控）

（一）核心目标

1.强化防护意识：确保全院涉及化疗工作的医护人员100%掌握化疗药物危害、防护措施与应急处置流程，形成“主动防护、规范操作”的职业习惯；

2.规范防护操作：明确化疗药物配置、使用、废弃物处理等各环节的防护标准，杜绝“防护不足”“操作随意”等问题，降低职业暴露风险；

3.严控环境风险：通过规范药液泄漏处理、废弃物分类处置，防止化疗药物污染空气、地面、水源，保护诊疗环境安全；

4.保障多方安全：既护医护人员职业健康（减少化疗药物导致的脱发、恶心、肝损伤等危害），也护患者及家属健康（避免接触残留药物），实现“人-环境”双安全。

（二）适用范围

1.对象范围：本院所有涉及化疗工作的人员，包括：

临床科室：肿瘤科医护人员（化疗药使用、患者护理）、急诊科医护人员（化疗患者急救）、外科医护人员（肿瘤术后辅助化疗）；

药学部门：药剂科药师（化疗药调配、发放）、静脉用药调配中心（PIVAS）护士（化疗药集中配置）；

辅助人员：护理辅助人员（化疗患者生活护理、废弃物整理）、保洁人员（化疗区域清洁消毒）、后勤人员（化疗废弃物转运）；

2.场景范围：所有涉及化疗药物的诊疗与管理环节，包括化疗药储存、配置、输注、患者护理、废弃物处理、环境清洁消毒；

3.物品范围：化疗药物（如烷化剂、抗代谢药、抗肿瘤抗生素）、化疗防护用品（防护服、手套、口罩、眼罩等）、化疗相关器具（注射器、输液器、安瓿）、化疗废弃物（废弃药液、污染器具、患者排泄物）。

二、总体防护要求（全员覆盖，夯实基础）

（一）防护知识培训与考核

建立“岗前培训+在岗复训+专项考核”的培训体系，确保护理人员“知危害、会防护、能应急”：

1.岗前培训：

涉及化疗工作的新入职人员（含规培生、实习生）上岗前，需完成不少于8学时的化疗防护专项培训，内容包括：

化疗药物危害：细胞毒性作用（如对生殖系统、消化系统、血液系统的损伤）、职业暴露案例（如长期接触导致白细胞降低）；

防护基础知识：化疗药物传播途径（皮肤、呼吸道、黏膜）、防护用品分类与使用方法、操作规范要点；

应急处置：药液接触皮肤/黏膜后的处理流程、药液泄漏后的清理方法；

培训后需通过理论考核（满分100分，合格线85分）与实操考核（如防护用品穿戴、药液泄漏处理），合格后方可参与化疗相关工作；

2.在岗复训：

在岗人员每季度开展1次化疗防护复训，每次不少于4学时，重点内容包括：

新规范更新：如《静脉用药集中调配质量管理规范（2025版）》、新型化疗防护用品（如防渗透防护服、无粉手套）使用方法；

案例分析：本院或行业内近期发生的化疗防护不良事件（如“配置化疗药时药液溅入眼睛”“废弃安瓿随意丢弃”），剖析原因并总结防范措施；

实操演练：模拟化疗药配置、药液泄漏清理、职业暴露应急处理等场景，提升实操能力；

3.专项考核：

将化疗防护知识与技能纳入医护人员年度考核内容，考核结果与绩效、评优挂钩；对考核不合格者，暂停化疗相关工作资格，重新培训直至考核合格；PIVAS、肿瘤科等重点科室人员，每半年额外开展1次专项考核，确保防护技能熟练。

（二）个人防护装备规范

接触化疗药物及相关处理时，必须按“分级防护”标准穿戴防护装备，做到“全程覆盖、规范穿戴”：

1.基础防护装备（所有接触化疗工作者）：

工作服：穿着医院统一发放的专用工作服（长袖、防水材质），不得穿着工作服离开化疗区域（如食堂、宿舍）；

口罩：佩戴医用防护口罩（N95/KN95），佩戴时确保贴合面部、无漏气，每4小时更换1次，潮湿或污染后立即更换；

帽子：佩戴一次性圆顶帽，头发、耳朵完全覆盖，避免药物颗粒附着；

手套：