鼓膜穿孔个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，42岁，个体工商户，于2025年3月10日因“右耳被硬物撞击后疼痛、听力下降6小时”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无耳部手术史，无药物过敏史。平时有吸烟习惯，每日约10支，偶尔饮酒。

（二）发病原因

患者当日上午在搬运货物时，不慎被掉落的金属零件撞击右耳，当即出现右耳剧烈疼痛，伴听力明显下降，有耳鸣、耳闷胀感，无头晕、恶心、呕吐，无耳道流血。受伤后未自行处理，随即前往我院就诊，门诊以“右耳鼓膜穿孔”收入院。

（三）症状表现

入院时，患者神志清楚，精神状态尚可。主诉右耳持续性疼痛，呈刺痛感，疼痛评分5分（数字评分法，0-10分）；右耳听力明显下降，自觉听声音模糊遥远；伴有持续性“嗡嗡”样耳鸣，耳内有明显闷胀感。左耳道无异常分泌物，无疼痛及听力下降。

（四）检查数据

耳镜检查（2025年3月10日）：右耳外耳道皮肤轻度充血，鼓膜紧张部可见一不规则梭形穿孔，大小约4mm×5mm，穿孔边缘有新鲜血迹，鼓室内黏膜充血水肿，未见明显脓性分泌物。左耳鼓膜完整，标志清晰，光锥存在。

纯音测听（2025年3月10日）：右耳气导听阈在500Hz为40dB、1000Hz为45dB、2000Hz为50dB，骨导听阈正常；左耳气导、骨导听阈均在正常范围（≤25dB）。

声导抗检查（2025年3月10日）：右耳鼓室图为B型，左耳为A型。

血常规检查（2025年3月10日）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比62%，均在正常范围内。

颞骨CT检查（2025年3月10日）：右侧鼓膜不连续，中耳腔未见明显积液及骨质破坏，乳突气房清晰，未见异常密度影。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与鼓膜穿孔及外耳道软组织损伤有关

患者入院时主诉右耳持续性刺痛，疼痛评分5分，因疼痛出现轻微烦躁情绪。

（二）听力障碍：与鼓膜穿孔导致声音传导功能受损有关

纯音测听显示右耳气导听阈升高，患者自觉右耳听力明显下降，对日常交流造成一定影响。

（三）焦虑：与对疾病预后不确定、担心听力无法恢复有关

患者多次向医护人员询问病情恢复情况，表现出对治疗效果的担忧，夜间睡眠质量稍差，入睡时间延长。

（四）知识缺乏：与对鼓膜穿孔的护理知识、康复注意事项及预防措施不了解有关

患者询问“耳朵里能不能进水”“什么时候能好”“以后会不会聋”等问题，表明其对疾病相关知识掌握不足。

（五）潜在并发症：感染

鼓膜穿孔后，外耳道与中耳腔直接相通，增加了细菌侵入引发感染的风险，若发生感染可能导致穿孔愈合延迟或不愈合。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛

护理计划：遵医嘱给予止痛药物，采取舒适护理措施，观察疼痛变化情况。

目标：入院3天内，患者右耳疼痛评分降至3分以下；住院期间，疼痛得到有效控制，不影响患者休息和睡眠。

（二）针对听力障碍

护理计划：定期监测听力变化，提供利于交流的环境，做好听力保护指导。

目标：住院期间，患者听力不再进一步下降；出院时，右耳气导听阈较入院时改善10dB以上。

（三）针对焦虑

护理计划：加强与患者的沟通交流，讲解疾病相关知识和治疗成功案例，给予心理支持。

目标：入院5天内，患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理；睡眠质量改善，入睡时间缩短至30分钟以内。

（四）针对知识缺乏

护理计划：通过一对一讲解、发放健康宣教资料、示范操作等方式，向患者传授鼓膜穿孔的护理知识、康复注意事项及预防措施。

目标：出院前，患者能正确复述至少3项鼓膜穿孔的护理要点，掌握预防感染的方法和复诊时间。

（五）针对潜在并发症：感染

护理计划：保持外耳道清洁干燥，遵医嘱使用抗生素预防感染，密切观察耳道分泌物及全身感染征象。

目标：住院期间及出院后1个月内，患者未发生中耳感染，外耳道无脓性分泌物，体温正常。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

评估与监测：入院后每4小时评估患者疼痛程度，记录疼痛评分、性质、持续时间及伴随症状。

药物干预：遵医嘱于2025年3月10日15:00给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，告知患者药物可能出现的胃肠道不适等不良反应，观察用药后疼痛缓解情况。用药1小时后，患者疼痛评分降至3分；3月11日起，患者未再诉明显疼痛，未继续使用止痛药物。

舒适护理：为患者提供安静、舒适的病房环境，温度保持在22-24℃，湿度50-60%。指导患者采取健侧卧位休息，避免患耳受压。告知患者避免用力擤鼻、打喷嚏，减少对耳部的刺激。

（二）听力障碍护理

听力监测：分别于3月12日、3月15日复查纯音测听，对比听力变化情