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骨科重症个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，45岁，已婚，建筑工人，于2025年7月10日15时因高处坠落致全身多处损伤急诊入院。既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史，无手术史。

（二）发病情况

患者于入院当日在工地5米高处作业时，不慎踩空坠落，坠落过程中右侧躯体先着地，随后头部撞击地面石块。当即出现意识模糊，呼之能应，对答不切题，全身多处疼痛、出血，右侧肢体活动受限。工友立即拨打120，急救人员到达现场后予以伤口简单包扎、建立静脉通路（生理盐水500ml静脉滴注）等处理，途中患者意识逐渐转为嗜睡状态，血压波动在85-95/55-65mmHg之间，心率110-120次/分，遂紧急送往我院急诊科。

（三）入院检查

生命体征：体温37.3℃，脉搏115次/分，呼吸23次/分，血压90/60mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。

意识状态：嗜睡，格拉斯哥昏迷评分（GCS）10分（睁眼3分，言语4分，运动3分）。

体格检查：

头部：额部可见一长约4cm不规则创口，深及皮下，有活动性出血；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。

胸部：胸廓对称，右侧胸壁压痛明显，可闻及散在湿啰音。

腹部：腹平软，无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。

骨骼肌肉：右侧股骨中段畸形，反常活动，局部肿胀明显，压痛剧烈；左侧胫骨上段肿胀、压痛，可触及骨擦感；右侧肩关节活动受限，局部压痛。

辅助检查：

X线检查：右侧股骨中段粉碎性骨折；左侧胫骨上段骨折；右侧锁骨骨折；右侧第5、6肋骨骨折。

CT检查：颅内未见明显血肿，脑实质未见明显挫伤；右侧少量血气胸；肝脾未见明显破裂。

血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞85%，红细胞3.2×1012/L，血红蛋白90g/L，血小板180×10?/L。

生化检查：谷丙转氨酶55U/L，谷草转氨酶60U/L，血肌酐85μmol/L，血尿素氮6.5mmol/L，钾3.3mmol/L，钠132mmol/L，氯95mmol/L。

凝血功能：凝血酶原时间13.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

（四）入院诊断

右侧股骨中段粉碎性骨折

左侧胫骨上段骨折

右侧锁骨骨折

右侧第5、6肋骨骨折

右侧血气胸（少量）

额部头皮裂伤

创伤性休克（早期）

轻度脑震荡

电解质紊乱（低钾、低钠、低氯）

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与多处骨折、组织损伤有关

患者主诉全身多处剧烈疼痛，尤以右侧股骨、左侧胫骨及右侧胸壁为甚，疼痛视觉模拟评分（VAS）为8分，被动活动肢体时疼痛加剧，影响休息与情绪。

（二）体液不足：与创伤性出血、体液丢失有关

患者血红蛋白90g/L，血压90/60mmHg，心率115次/分，存在创伤性休克早期表现，且电解质检查提示低钾、低钠、低氯，表明体液及电解质失衡。

（三）气体交换受损：与右侧血气胸、肋骨骨折有关

患者呼吸23次/分，血氧饱和度92%（未吸氧状态），右侧胸壁压痛，可闻及散在湿啰音，胸部CT示右侧少量血气胸，存在气体交换障碍。

（四）有感染的风险：与开放性伤口、骨折内固定手术、长期卧床有关

患者额部有开放性创口，后续需行骨折内固定手术，且因骨折需长期卧床，易发生伤口感染、肺部感染、泌尿系统感染等。

（五）躯体活动障碍：与多处骨折、疼痛、制动有关

患者右侧股骨、左侧胫骨、右侧锁骨骨折，肢体活动明显受限，无法自主翻身、坐起及下床活动。

（六）意识障碍：与轻度脑震荡有关

患者入院时处于嗜睡状态，GCS评分10分，对答不切题，存在意识模糊情况。

（七）焦虑与恐惧：与突发创伤、病情严重、担心预后有关

患者清醒时表现出烦躁、不安，多次询问自身病情及治疗效果，对手术及康复存在担忧。

（八）潜在并发症：深静脉血栓形成、压疮、骨筋膜室综合征、骨折延迟愈合或不愈合

因患者多处骨折需长期卧床制动，血液循环不畅，存在深静脉血栓、压疮风险；骨折部位肿胀明显，可能引发骨筋膜室综合征；同时，骨折愈合受多种因素影响，可能出现延迟愈合或不愈合。

三、护理计划与目标

（一）疼痛管理

计划：遵医嘱给予镇痛药物，同时采用非药物镇痛方法，密切观察疼痛变化。

目标：24小时内患者VAS评分降至4分以下；48小时内VAS评分维持在3分以下，患者能安静休息。

（二）体液复苏与电解质纠正

计划：快速建立静脉通路，遵医嘱补液、输血，纠正电解质紊乱，监测生命体征及实验室指标。

目标：4小时内血压升至100/60mmHg以上，心率降至100次/分以下；24小时内血红蛋白升至100g/L