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全身麻醉个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，58岁，身高175cm，体重78kg，于2025年5月10日因“突发上腹部剧痛12小时”入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制尚可；糖尿病病史5年，口服二甲双胍（0.5g/次，每日3次），空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病等病史，否认药物过敏史，吸烟30年，每日20支，已戒烟1年。

（二）病情描述

患者入院前12小时无明显诱因出现上腹部剧痛，呈持续性刀割样，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，呕吐后腹痛无缓解。发病以来，患者精神差，未进食，尿量减少。入院查体：体温38.2℃，脉搏105次/分，呼吸22次/分，血压145/95mmHg，神志清楚，急性痛苦面容，皮肤巩膜无黄染，腹肌紧张，上腹部压痛、反跳痛明显，肠鸣音减弱，1次/分。

（三）检查数据

实验室检查：血常规：白细胞计数18.5×10?/L，中性粒细胞比例92.3%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L；血淀粉酶1200U/L（参考值35-135U/L），尿淀粉酶3500U/L（参考值0-900U/L）；血糖11.2mmol/L；血肌酐85μmol/L，尿素氮6.5mmol/L；肝功能：谷丙转氨酶65U/L，谷草转氨酶58U/L，总胆红素20μmol/L；电解质：钾3.2mmol/L，钠132mmol/L，氯98mmol/L。

影像学检查：腹部CT示胰腺体积明显增大，边缘模糊，胰周可见大量渗出液，符合急性重症胰腺炎表现；心电图示窦性心动过速，ST-T段无明显异常；胸部X线片未见明显异常。

其他检查：血气分析：pH7.32，PaCO?35mmHg，PaO?85mmHg，BE-5mmol/L。

（四）麻醉评估

美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅲ级。患者存在高血压、糖尿病基础疾病，目前急性重症胰腺炎病情较重，存在电解质紊乱、代谢性酸中毒，手术风险较高。气道评估：张口度约3指，甲颏间距6cm，Mallampati分级Ⅱ级，预计气道管理难度中等。心功能评估：无心力衰竭病史，超声心动图提示左心室射血分数65%，心功能尚可。肺功能评估：无慢性阻塞性肺疾病病史，呼吸功能基本正常。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与胰腺炎症及手术创伤有关。患者入院时主诉上腹部剧痛，疼痛视觉模拟评分（VAS）为8分，且疼痛呈持续性，影响患者休息和情绪。

（二）体液不足

与呕吐、禁食、胰周渗出有关。患者发病以来呕吐多次，未进食，且胰周大量渗出导致体液丢失，查体可见皮肤弹性稍差，尿量减少，实验室检查提示电解质紊乱。

（三）气体交换受损

与麻醉药物影响、术后疼痛不敢深呼吸及咳嗽有关。全身麻醉后患者呼吸功能受到抑制，术后因伤口疼痛，患者可能不敢进行有效的深呼吸和咳嗽，易导致肺不张、肺部感染等，影响气体交换。

（四）感染风险

与机体抵抗力下降、手术创伤有关。患者白细胞计数及中性粒细胞比例明显升高，提示存在感染，手术创伤会进一步降低机体抵抗力，增加感染的可能性。

（五）血糖过高

与糖尿病病史及应激反应有关。患者本身有糖尿病病史，此次急性重症胰腺炎属于强烈应激反应，导致血糖升高，入院时血糖11.2mmol/L。

（六）焦虑

与对疾病预后、手术及麻醉的担忧有关。患者病情较重，需进行手术治疗，对手术效果、麻醉安全性及术后恢复情况存在疑虑，表现出情绪紧张、失眠。

（七）潜在并发症

包括出血、胰瘘、肠瘘、多器官功能障碍综合征等。急性重症胰腺炎手术难度较大，术后易出现各种并发症，需密切观察。

三、护理计划与目标

（一）疼痛管理计划与目标

计划：术前遵医嘱给予镇痛药物，术后采用患者自控镇痛（PCA）泵进行镇痛，同时观察镇痛效果及不良反应。

目标：患者疼痛VAS评分控制在3分以下，能够安静休息，主动配合治疗和护理。

（二）体液管理计划与目标

计划：建立两条以上静脉通路，根据患者的体液丢失情况、电解质检查结果及尿量，合理补充晶体液、胶体液及电解质，维持水、电解质及酸碱平衡。

目标：患者尿量维持在0.5ml/（kg?h）以上，皮肤弹性恢复正常，电解质及血气分析结果在正常范围内。

（三）呼吸功能维护计划与目标

计划：术前指导患者进行深呼吸和有效咳嗽训练，术后密切监测呼吸频率、节律、血氧饱和度，协助患者翻身、拍背，鼓励患者深呼吸和咳嗽，必要时给予雾化吸入治疗。

目标：患者术后呼吸平稳，呼吸频率维持在12-20次/分，血氧饱和度维持在95%