医疗质量与安全改进记录（2020二季度）.docxVIP

安岳县人民医院血液净化中心

2020年二季度医疗质量与质量控制持续改进记录

时间：2020-06-22

地点：医生办公室

主持人：安涛

主讲人：安涛、廖加宁

记录人：伍萍

会议内容（后附会议照片及讨论资料）:

亮点

(一)本季度按照国家、省、县各级防控要求继续严格执行患者三级分诊制度，全科人员认真学习新冠病毒防控知识，落实防控常态化管理制度，并对全科人员进行新冠肺炎防控知识考核，合格率达100%，血液透析患者无院感事件发生。

（二）为保障每位患者按时、按质量完成透析治疗，我科安排专业工程师工及时对机器设备进行维护、维修，保障科内仪器设备随时处于备用状态。

（三）为了保证夜班患者透析质量与安全，增设夜班办公护理人员1名，协助低年资护理人员较好的完成透析工作，减轻了夜班护理人员工作内容及工作压力。

（四）熊良伟医生成功开展内瘘PTA球囊扩张术,带动科室技术发展,并获得患者的锦旗感谢。

（五）为满足持续增加的血透患者治疗需求，增加护理人员3名，持续强化护理队伍力量，提高护理质量。

(六)科室扩建工作主体完成。

(七)我科请假人员较多，新入、低年资护理人员较多，护理工作量大，高年资护士主动担负危重症患者治疗护理，协助指导低年资护士正确开展血透护理工作，彰显了良好的团队协作精神。

二、医疗质量控制情况

（一）血透医院感染质量控制情况

1.医院感染指标监测统计表：

2.存在的问题：

（1）夜班时个别护理人员未更换床单元,床单被套物资不够。

（2）部分护理人员无菌物品效期管理不规范,开启未用的穿刺针未做好效期标识，未落实交接班制度。

（3）部分护理人员不爱惜科室财务，平板钢化膜损坏严重，未做到每天治疗结束后未对平板用消毒湿巾擦拭。

（4）个别新入科护理人员无菌观念不强,手卫生落实情况不到位,留置导管操作不规范。

3.原因分析：

（1）个别护理人员工作中责任心不强，缺乏慎独精神。

（2）部分护理人员无菌物品效期管理制度未严格执行，交接班制度落实不到位。

(3)个别护理人员缺乏主人翁意识,对科室财务不爱惜。

（4）新入科护理人员专科护理操作培训不到位，无菌观念意识淡薄。

4.整改措施：

（1）再次强调下班时间，并严格执行，对工作未落实者予绩效处分。

（2）加强对全科护理人员的无菌物品效期管理和交接班制度培训。

（3）对科室平板进行班班交接,办公班护士加强督导。

（4）继续加强对新入科护理人员专科操作和手卫生培训。

5.效果评价：针对以上问题，持续采取整改措施，取得效果良好。

6.处理：

（1）对工作落实不到位的护理人员予绩效处罚，以示警告。

（2）对未落实交接班制度的护理人员罚款50元现金。

（二）透析用水质量控制情况

1.透析用水质量统计表:

2.存在问题：

（1）水处理前置换滤芯更换频率高。

（2）个别透析机透析用水钠离子存在偏差。

（3）个别护理人员未及时切换水机阀门,造成水处理系统不能及时反冲。

3.原因分析：

（1）原水水质较差，滤芯使用时间较短。

（2）个别透析机钠离子值存在偏差。

（3）个别护理人员工作责任心不强，未及时切换水机阀门。

4.整改措施：

（1）储存足够的滤芯便于需要时更换,保证水质质量。

（2）联系透析机工程师对透析机电导度进行校正。

（3）工程师对未掌握水机操作护理人员进行再培训。

5.效果评价：针对以上问题，持续采取整改措施，取得效果良好。

6.处理：

（1）对未切换水机开关的护理人员进行绩效处罚，罚款50元现金。

（三）设备质量质控情况

1.血透设备维修、保养统计表：

2.存在问题：

（1）血透机超滤单元故障率高。

（2）血透机B粉支架残留B粉较多。

（3）一台远红外线灯电源故障。

3.原因分析：

（1）透析机使用年限较长，使用频繁。

（2）部分护理人员对B粉支架清理不彻底。

（3）远红外线使用年限较长，厂商工程师未定期进行维护。

4.整改措施：

（1）工程师对已破损超滤单元进行更换，保证透析安全。

（2）工程师对科内护理人员B粉支架操作进行培训,每周对B粉支架进行清理,办公班进行检查。

（3）通知生产厂家工程师进行维修。

5.效果评价：针对以上问题，持续采取整改措施，取得效果良好。

6.处理：

（1）每周对B粉支架清理情况进行检查,未清理者给予绩效处分。

（2）对发现破损故意隐瞒未及时上报者予绩效处分。

（四）患者质控指标

1.白蛋白统计表：

1.1存在的问题：

本季度达标率59%，较1季度上升3%，距质控要求＞35g/L达标率80%差距较大。

1.2分析原因：

尿毒症毒素的蓄积导致厌食及消化功能障碍，蛋白摄入不足，热量又未及时补充，导致营养不良发生。

透析不充分也会导致对代谢物质的排泄下降出现厌食、恶