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无痛分娩个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，28岁，已婚，汉族，公司职员。末次月经2024年10月15日，预产期2025年7月22日。于2025年7月20日08:30因“孕39周+2天，阵发性腹痛4小时”入院。入院时神志清楚，精神状态尚可，自行步入病房。

（二）既往史与孕产史

患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史。无手术史、外伤史，无药物过敏史。否认家族遗传性疾病史。本次为初产妇，孕期定期在本院进行产前检查，共11次，各项检查指标均在正常范围内，无妊娠期并发症及合并症。

（三）入院时身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

产科检查：宫高32cm，腹围98cm。胎心140次/分，规律。宫缩间隔5-6分钟，持续30-40秒，强度中等。肛查：宫颈管消失80%，宫口容受1指，先露部为头，S-2。

实验室检查：血常规：白细胞计数7.5×10?/L，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数250×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.5g/L。肝肾功能、电解质等检查均正常。

辅助检查：入院前1周超声检查示：双顶径9.3cm，股骨长7.2cm，羊水指数10cm，胎盘位于前壁，成熟度Ⅱ级，胎儿心率145次/分，未见明显畸形。

（四）心理社会评估

患者及家属对无痛分娩有一定了解，期望通过无痛分娩减轻分娩疼痛。但患者因是初产妇，对分娩过程仍存在紧张、焦虑情绪，担心分娩过程不顺利及胎儿安全。家属陪伴在旁，能给予一定的支持和安慰，家庭经济状况良好，能承担相关医疗费用。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与子宫收缩有关

患者入院时主诉阵发性腹痛，疼痛评分5分（VAS评分法），随着产程进展，疼痛可能会逐渐加剧，影响患者的休息和情绪。

（二）焦虑：与担心分娩过程及胎儿安全有关

患者表现为情绪紧张，频繁询问医护人员分娩相关问题，入睡困难，对未知的分娩过程充满担忧。

（三）知识缺乏：与对无痛分娩过程、产后护理知识了解不足有关

患者虽然知道无痛分娩，但对其具体操作流程、镇痛效果维持时间、产后可能出现的不适及应对方法等知识了解不够。

（四）潜在并发症：产后出血、感染等

分娩过程中及产后均存在发生产后出血、感染等并发症的风险，需要密切观察和预防。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛的护理计划与目标

计划：协助患者采取舒适的体位，指导患者进行呼吸放松训练，遵医嘱实施无痛分娩镇痛。

目标：在实施无痛分娩后1小时内，患者疼痛评分降至3分以下；在整个产程中，维持患者疼痛评分在3分以下。

（二）针对焦虑的护理计划与目标

计划：主动与患者沟通交流，向患者介绍分娩过程及无痛分娩的优势和安全性，耐心解答患者的疑问，鼓励家属给予患者更多的支持和安慰。

目标：在入院后24小时内，患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合医护人员的治疗和护理；在分娩过程中，患者情绪稳定，保持良好的心态。

（三）针对知识缺乏的护理计划与目标

计划：向患者及家属讲解无痛分娩的操作流程、镇痛效果、可能出现的不良反应及应对措施，指导产后饮食、活动、母乳喂养等相关知识。

目标：在患者分娩前，使其能复述无痛分娩的主要过程及注意事项；产后24小时内，患者及家属能掌握产后基本护理知识和技能。

（四）针对潜在并发症的护理计划与目标

计划：密切观察患者的生命体征、宫缩情况、阴道出血量及恶露性质、颜色、量，严格执行无菌操作，遵医嘱使用抗生素预防感染。

目标：患者在分娩过程中及产后48小时内，不发生产后出血（出血量500ml）、感染等并发症；若出现异常情况，能及时发现并处理。

四、护理过程与干预措施

（一）产程初期护理（入院至宫口开3cm）

疼痛护理：指导患者取侧卧位或半坐卧位，避免长时间仰卧位。教患者进行深呼吸，用鼻深吸气，然后用口缓慢呼气，每次呼吸持续5-6秒，在宫缩时重复进行。密切观察患者疼痛变化，每30分钟评估一次疼痛评分。

心理护理：经常与患者交流，倾听其感受，用温和的语言安慰患者。向患者展示产房环境，介绍医护人员的专业能力，增强患者的信任感。鼓励家属陪伴在患者身边，通过抚摸、拥抱等方式给予患者心理支持。

健康教育：向患者及家属发放无痛分娩宣传手册，讲解无痛分娩的好处、操作方法及可能出现的情况。告知患者目前产程进展情况，让患者对分娩过程有初步的了解。

病情观察：每小时监测一次胎心、宫缩情况，观察宫缩的频率、强度和持续时间。密切