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牙龈出血个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，女，38岁，已婚，育有一女，职业为中学教师。无药物及食物过敏史，否认高血压、糖尿病等慢性病史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。因“牙龈反复出血3个月，加重5天”于2025年3月12日就诊于我院口腔科门诊。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现刷牙时牙龈出血，出血量较少，可自行停止，未予重视。近5天来，牙龈出血症状加重，不仅刷牙时出血，进食较硬食物（如苹果、馒头）时也会出现出血，出血量较前增多，漱口后可止血，但偶有自发性出血。为求进一步诊治，遂来我院就诊。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲正常，睡眠良好，大小便正常，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往体健，无重大疾病史，无口腔手术史。平时口腔卫生习惯一般，每天刷牙1次，每次约1分钟，未使用牙线等辅助清洁工具。饮食习惯偏辛辣，喜食火锅、烧烤等食物，每日饮水量约1000ml。

（四）体格检查

一般检查：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态良好，全身皮肤黏膜无黄染、出血点及瘀斑。

口腔专科检查：

（1）视诊：全口牙龈普遍红肿，颜色呈鲜红色，质地松软，边缘圆钝，龈乳头呈球状增生。下前牙区牙龈退缩约1mm，可见少量牙结石附着于牙颈部。

（2）探诊：探诊时牙龈极易出血，探诊深度：上前牙区2-3mm，下前牙区3-4mm，后牙区2-3mm，无牙周袋形成。

（3）叩诊：全口牙齿无叩痛。

（4）松动度：全口牙齿无松动。

（五）辅助检查

血常规检查：白细胞计数6.5×10?/L，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围内，排除血液系统疾病引起的牙龈出血。

凝血功能检查：凝血酶原时间12s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，均在正常范围，排除凝血功能障碍导致的牙龈出血。

口腔X线片检查：全口牙槽骨无明显吸收，牙周膜间隙正常。

（六）诊断结果

根据患者的临床表现、口腔检查及辅助检查结果，诊断为慢性龈炎。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与牙龈炎症刺激有关。患者在刷牙及进食时，牙龈受到刺激会出现疼痛不适，影响其正常的口腔清洁和进食。

（二）口腔黏膜受损

与牙龈出血、炎症有关。牙龈红肿、出血，导致口腔黏膜的完整性受到破坏，易继发感染。

（三）焦虑

与牙龈反复出血、担心病情加重有关。患者因牙龈出血症状持续时间较长且近期加重，对自身病情感到担忧，产生焦虑情绪。

（四）知识缺乏

与对牙龈疾病的认知不足、缺乏正确的口腔卫生知识有关。患者平时口腔卫生习惯不佳，未掌握正确的刷牙方法和口腔护理知识，导致牙龈炎症的发生和发展。

（五）潜在并发症：感染

与牙龈黏膜受损、口腔卫生不良有关。牙龈出血后，口腔内的细菌易侵入受损部位，引发感染。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛的护理计划与目标

护理计划：

（1）遵医嘱给予局部用药，如复方氯己定含漱液含漱，每日3次，每次含漱1分钟，以减轻牙龈炎症和疼痛。

（2）指导患者避免进食辛辣、刺激性食物，减少对牙龈的刺激。

（3）告知患者刷牙时动作轻柔，使用软毛牙刷，避免用力过猛加重疼痛和出血。

目标：患者在3天内牙龈疼痛症状明显缓解，不影响正常的刷牙和进食。

（二）针对口腔黏膜受损的护理计划与目标

护理计划：

（1）协助患者进行口腔清洁，每日早晚用软毛牙刷刷牙，饭后用温水漱口，保持口腔清洁。

（2）遵医嘱局部涂抹碘甘油，每日2次，促进牙龈黏膜的修复。

（3）观察牙龈出血情况，记录出血的部位、量及持续时间，如有异常及时报告医生。

目标：患者在1周内牙龈出血症状减少，牙龈红肿消退，口腔黏膜完整性逐渐恢复。

（三）针对焦虑的护理计划与目标

护理计划：

（1）与患者进行沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其焦虑的原因和程度。

（2）向患者讲解慢性龈炎的病因、治疗方法及预后，使其了解疾病的相关知识，减轻心理负担。

（3）鼓励患者家属给予患者关心和支持，帮助其缓解焦虑情绪。

目标：患者在5天内焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。

（四）针对知识缺乏的护理计划与目标

护理计划：

（1）向患者讲解慢性龈炎的预防和治疗知识，包括正确的刷牙方法（巴氏刷牙法）、刷牙时间（每次3分钟）、刷牙频率（每日2次）等。

（2）指导患者使用牙线、牙间刷等辅助清洁工具，讲解其使用方法和注意事项。

（3）告知患者定期进行口腔检查和洁治的重要性，建议每6个月进行一次口腔检查和洁牙。

（4）向患者介绍合理的饮食结构，建议多食用富含维生素C、维生素B族的食物，如新鲜蔬菜、水果等，避