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松果体瘤个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，42岁，已婚，农民，因“间断性头痛3月余，加重伴视物模糊1周”于2024年5月12日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。家族中无类似疾病患者。

（二）入院时病情评估

症状与体征

患者入院时神志清楚，精神状态较差，表情痛苦。主诉近3个月来反复出现头痛，呈胀痛，以额顶部为主，每次发作持续数小时至1天不等，休息后可稍缓解，未予重视。1周前头痛加重，呈持续性，伴视物模糊，偶有恶心，无呕吐，无肢体抽搐、意识障碍等。

查体：体温36.6℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。身高175cm，体重62kg，体重指数20.2kg/m2。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，但左侧瞳孔对光反射较右侧稍迟钝。视力检查：左眼视力0.4，右眼视力0.5，视野检查提示双眼颞侧偏盲。眼底检查可见视乳头水肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

（1）影像学检查

头颅CT：松果体区可见一大小约2.3cm×2.8cm的类圆形稍高密度影，边界尚清，周围可见轻度水肿带，第三脑室后部受压，侧脑室轻度扩张。

头颅MRI：松果体区见不规则异常信号灶，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，FLAIR呈高信号，增强扫描呈明显不均匀强化，大小约2.5cm×3.0cm×2.7cm，病变突入第三脑室，导致中脑导水管受压变窄，幕上脑室系统扩张，提示梗阻性脑积水。

（2）实验室检查

血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.5%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质各项指标在正常范围内。

内分泌功能检查：血清泌乳素280ng/ml（正常参考值4.04-15.2ng/ml），生长激素7.8ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），促甲状腺激素2.5mIU/L（正常参考值0.27-4.2mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸3.8pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素15.2pmol/L（正常参考值12-22pmol/L）。

（3）其他检查

腰椎穿刺：脑脊液压力220mmH?O（正常参考值80-180mmH?O），脑脊液常规及生化检查未见明显异常，未找到肿瘤细胞。

脑电图：未见明显异常波形。

（三）诊断与治疗方案

诊断

结合患者症状、体征及辅助检查结果，入院诊断为：松果体瘤伴梗阻性脑积水。

治疗方案

患者入院后完善相关术前检查，排除手术禁忌证，于2024年5月16日在全麻下行松果体瘤切除术+侧脑室-腹腔分流术。术后给予止血、抗感染、脱水降颅压、营养神经、维持水电解质平衡等对症支持治疗。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与肿瘤压迫脑组织、颅内压增高有关。患者主诉头痛剧烈，疼痛评分（NRS）为7分。

（二）有颅内压增高加重的风险

与肿瘤占位、术后脑水肿有关。患者术前已有颅内压增高表现，术后存在脑水肿加重颅内压增高的可能。

（三）感知觉紊乱：视力障碍

与肿瘤压迫视神经通路有关。患者存在视物模糊、双眼颞侧偏盲。

（四）营养失调：低于机体需要量的风险

与术后进食减少、机体消耗增加有关。患者术后食欲差，进食量明显减少。

（五）焦虑

与对疾病预后不确定、担心手术效果有关。患者表现为情绪低落、入睡困难、反复向医护人员询问病情。

（六）潜在并发症：颅内出血、感染、脑脊液漏、分流管堵塞等

与手术创伤、留置引流管有关。

（七）知识缺乏

与对松果体瘤疾病知识、术后康复及自我护理知识不了解有关。患者及家属对疾病相关知识知晓率低，多次询问术后注意事项。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛

护理计划

（1）密切观察患者头痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状。

（2）遵医嘱给予止痛药物，并观察药物疗效及不良反应。

（3）采取非药物止痛措施，如舒适的体位、安静的环境、放松训练等。

目标

患者疼痛评分（NRS）在48小时内降至3分以下，疼痛得到有效控制。

（二）针对有颅内压增高加重的风险

护理计划

（1）严密监测患者生命体征、意识状态、瞳孔变化，每小时观察1次。

（2）保持患者头高位（床头抬高15°-30°），以利于颅内静脉回流。

（3）遵医嘱使用脱水剂（如甘露醇），并观察药物效果及不良反应。

（4）避免引起颅内压增高的因