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体重下降个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，52岁，已婚，退休工人，于2025年3月15日因“近6个月体重下降12kg”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。平日生活规律，早睡早起，退休后每日散步1小时左右。吸烟史20年，每日吸烟8-10支，偶有饮酒，每月约2-3次，每次饮用啤酒200-300ml。

（二）现病史

患者近6个月无明显诱因出现体重下降，从原来的75kg降至63kg，下降幅度达16%。伴食欲减退，每日进食量较前减少约1/3，偶有恶心感，无呕吐。同时存在乏力症状，活动后易疲劳，原本每日1小时的散步难以坚持，目前仅能散步20-30分钟。无腹痛、腹泻，无便秘，无发热、盗汗，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促。患者自觉症状加重，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“体重下降原因待查”收入院。

（三）体格检查

入院时体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。身高172cm，体重63kg，BMI为21.3kg/m2。神志清楚，精神状态稍差，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性稍差。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜略苍白。甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，3-4次/分。四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿。

（四）辅助检查

血常规：白细胞计数5.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白105g/L，红细胞压积32%，血小板计数230×10?/L。

生化检查：总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，球蛋白27g/L，白球比1.4。谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L。尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L。空腹血糖5.3mmol/L，总胆固醇4.5mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，高密度脂蛋白1.1mmol/L，低密度脂蛋白2.8mmol/L。

肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml，甲胎蛋白（AFP）3.0ng/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）18U/ml，均在正常范围内。

甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）2.1mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.2pmol/L，游离甲状腺素（FT4）15.6pmol/L，均正常。

影像学检查：胸部X线片未见明显异常；腹部B超示肝、胆、胰、脾、肾未见明显占位性病变；胃镜检查示慢性非萎缩性胃炎；肠镜检查未见明显异常。

其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图；粪常规+潜血试验阴性；尿常规正常。

（五）心理社会评估

患者退休后生活节奏变慢，子女在外工作，平日与妻子同住，家庭关系和睦。因体重明显下降，担心自己患有恶性肿瘤等严重疾病，存在焦虑情绪，夜间睡眠质量欠佳，入睡困难，易醒。对疾病相关知识了解较少，渴望得到明确诊断和有效治疗。

二、护理问题与诊断

（一）营养失调：低于机体需要量

与食欲减退、进食量减少有关。患者近6个月体重下降12kg，BMI为21.3kg/m2，血红蛋白105g/L，红细胞计数3.8×1012/L，均提示存在营养摄入不足的情况。

（二）活动无耐力

与体重下降、营养不良导致的乏力有关。患者原本每日散步1小时，现仅能坚持20-30分钟，活动后易疲劳。

（三）焦虑

与体重不明原因下降、担心患有严重疾病有关。患者表现为情绪紧张，夜间睡眠差，对疾病预后过度担忧。

（四）知识缺乏

与对体重下降的原因、相关检查及护理知识不了解有关。患者多次向医护人员询问病情，对治疗和护理措施存在疑问。

（五）潜在并发症：贫血加重

患者目前血红蛋白105g/L，处于轻度贫血状态，若营养摄入持续不足，可能导致贫血进一步加重。

三、护理计划与目标

（一）针对营养失调：低于机体需要量

护理计划

（1）与营养科医生协作，为患者制定个性化的饮食计划，增加每日热量和蛋白质的摄入。

（2）监测患者每日进食量，记录饮食种类和数量。

（3）每周测量体重2次，观察体重变化情况。

（4）定期复查血常规、生化指标，评估营养状况改善情况。

护理目标

（1）患者在入院1周内食欲有所改善，每日进食量较入院时增加20%。

（2）住院期间体重每周增加0.5-1kg，出院时体重达到65kg以上。

（3）出院时血