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头皮损伤个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，42岁，于2025年3月10日15时因“头部外伤后疼痛、出血2小时”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

（二）受伤经过

患者2小时前在工地作业时，不慎被高处坠落的木板砸中头部，当即出现头部剧烈疼痛，伴有出血，出血量约100ml。现场工友立即用干净毛巾按压止血，并拨打120送入我院急诊科。

（三）入院查体

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg。神志清楚，精神略显紧张，对答切题。头部可见顶枕部一长约6cm不规则伤口，边缘不整齐，深及皮下组织，伤口内可见少量泥沙等异物，仍有少量活动性出血。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物，颈部柔软，无抵抗。心肺腹检查未见明显异常，四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L。

头颅CT：顶枕部头皮软组织肿胀，未见颅骨骨折，颅内未见明显出血及占位性病变。

（五）诊断结果

根据患者的受伤史、症状、体征及辅助检查，诊断为：顶枕部头皮裂伤。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与头皮伤口及组织损伤有关

患者主诉头部疼痛，疼痛评分（NRS）为6分，表现为持续性胀痛，因疼痛而略显烦躁。

（二）有感染的风险：与头皮伤口开放、存在异物有关

患者伤口内有泥沙等异物，且伤口未及时彻底清洁，存在感染的潜在风险。

（三）组织灌注不足的风险：与伤口出血有关

患者受伤后出血量约100ml，虽目前生命体征平稳，但仍有少量活动性出血，存在组织灌注不足的可能。

（四）焦虑：与对伤情的担忧、陌生的就医环境有关

患者精神紧张，反复询问病情预后，表现出明显的焦虑情绪。

（五）知识缺乏：与对头皮损伤的护理、预后及康复知识不了解有关

患者及家属对伤口护理方法、饮食注意事项、拆线时间等知识知晓甚少。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛

护理计划：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，采取非药物止痛措施缓解疼痛。

目标：入院后2小时内将患者疼痛评分（NRS）降至3分以下，住院期间患者疼痛得到有效控制。

（二）针对有感染的风险

护理计划：协助医生进行伤口清创缝合，保持伤口敷料清洁干燥，遵医嘱使用抗生素，密切观察伤口情况。

目标：住院期间患者伤口无感染迹象，如无红肿、渗液、发热等。

（三）针对组织灌注不足的风险

护理计划：密切监测患者生命体征及伤口出血情况，建立静脉通路，必要时补充血容量。

目标：患者生命体征维持平稳，伤口出血得到有效控制，无组织灌注不足的表现。

（四）针对焦虑

护理计划：主动与患者沟通，介绍病情及治疗方案，给予心理支持，营造舒适的就医环境。

目标：患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。

（五）针对知识缺乏

护理计划：向患者及家属讲解头皮损伤的相关知识、护理要点及康复注意事项。

目标：患者及家属能掌握伤口护理、饮食及康复相关知识。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

入院后立即对患者进行疼痛评估，NRS评分6分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服。

指导患者采取放松疗法，如缓慢深呼吸、听舒缓音乐等，转移注意力，减轻疼痛。

每2小时评估一次患者疼痛程度，记录疼痛变化情况。用药后1小时再次评估，患者疼痛评分降至3分，疼痛得到明显缓解。

保持病房安静、舒适，减少外界刺激，为患者创造良好的休息环境，促进疼痛缓解。

（二）预防感染护理

协助医生在急诊手术室进行伤口清创缝合术。术前做好皮肤准备，用肥皂水清洗伤口周围皮肤，再用生理盐水冲洗伤口，清除异物及污垢。

术后伤口覆盖无菌纱布，告知患者保持敷料清洁干燥，避免沾水、污染。

遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次，预防感染。

密切观察伤口情况，每日查看伤口敷料有无渗血、渗液，观察伤口周围皮肤有无红肿、压痛。术后第1天换药时，见伤口敷料干燥，无渗液，伤口边缘无红肿。

指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免用手触摸伤口，防止交叉感染。

（三）预防组织灌注不足护理

密切监测患者生命体征，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，直至生命体征平稳后改为每4小时一次。

观察伤口出血情况，注意敷料渗血的范围、颜色，如渗血较多及时通知医生处理。术后前6小时，伤口敷料有少量淡红色渗血，范围未扩大，未做特殊处理。

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