透析通路个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，58岁，因“慢性肾衰竭（尿毒症期）”于2024年3月10日入院接受治疗。患者身高172cm，体重65kg，职业为退休工人，无吸烟、饮酒史，家庭支持良好。

（二）病史情况

患者既往有糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍、格列美脲等降糖药物，血糖控制不佳，空腹血糖多在8-10mmol/L，餐后2小时血糖多在12-15mmol/L。10年前常规体检时发现肾功能异常，血肌酐180μmol/L，尿素氮9.5mmol/L，此后肾功能逐渐恶化。3年前因肾功能严重衰竭，血肌酐升至890μmol/L，尿素氮30mmol/L，开始规律血液透析治疗，每周3次，每次4小时，透析通路为左前臂自体动静脉内瘘。近1个月来，患者自觉左前臂内瘘处震颤减弱，透析时血流量不足，为进一步诊治入院。

（三）身体评估

生命体征：入院时体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压155/95mmHg。

皮肤黏膜：全身皮肤干燥，有散在抓痕，无黄染、出血点。口唇略苍白，结膜轻度苍白。

透析通路情况：左前臂自体动静脉内瘘位于腕横纹上2cm处，吻合口直径约0.5cm。触诊震颤较前减弱，仅在吻合口附近可触及轻微震颤；听诊血管杂音较前变弱，音调降低。内瘘侧手臂无明显肿胀、发红，未触及硬结，皮温正常。

其他系统：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大；双下肢无水肿。

（四）辅助检查

血常规：血红蛋白85g/L，红细胞计数2.8×1012/L，白细胞计数5.2×10?/L，血小板计数180×10?/L。

肾功能：血肌酐980μmol/L，尿素氮32mmol/L，尿酸550μmol/L。

电解质：钾5.8mmol/L，钠135mmol/L，氯100mmol/L，钙2.0mmol/L，磷2.3mmol/L。

血糖：空腹血糖9.2mmol/L，糖化血红蛋白7.8%。

内瘘血管超声：左前臂自体动静脉内瘘吻合口处血管内径变窄，约0.2cm，血流速度减慢，峰值流速120cm/s，较前次检查（3个月前，峰值流速250cm/s）明显降低。内瘘近心端血管未见明显血栓形成。

凝血功能：凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原3.0g/L。

二、护理问题与诊断

（一）潜在并发症：内瘘血栓形成

诊断依据：患者内瘘震颤减弱，血管杂音变弱，血管超声显示吻合口处血管内径变窄，血流速度减慢；患者有糖尿病病史，血糖控制不佳，易导致血管病变；透析过程中可能因血流量不足等因素增加血栓形成风险。

（二）潜在并发症：内瘘感染

诊断依据：血液透析属于有创操作，内瘘穿刺部位易被细菌污染；患者机体抵抗力相对低下，糖尿病也会降低机体抗感染能力，增加感染发生的可能性。

（三）焦虑

诊断依据：患者因内瘘功能不佳，担心透析效果及后续治疗，表现出情绪紧张、睡眠质量下降，入院后多次向医护人员询问病情及预后。

（四）知识缺乏：关于内瘘自我护理及糖尿病管理的知识

诊断依据：患者对如何保护内瘘、避免内瘘受压等知识了解不足，日常中存在内瘘侧手臂提重物的情况；对糖尿病饮食控制及药物使用的重要性认识不够，血糖控制不理想。

（五）营养失调：低于机体需要量

诊断依据：患者血红蛋白85g/L，红细胞计数2.8×1012/L，存在贫血；慢性肾衰竭及透析治疗会导致营养物质丢失，患者饮食结构不合理，蛋白质摄入不足。

三、护理计划与目标

（一）预防内瘘血栓形成

护理计划

密切监测内瘘情况，每4小时触摸震颤、听诊血管杂音1次，并记录变化。

确保透析时血流量充足，避免因血流量不足导致血液淤积。

遵医嘱使用抗凝药物，观察药物疗效及不良反应。

指导患者避免内瘘侧手臂受压、负重，保持内瘘通畅。

目标：住院期间内瘘保持通畅，无血栓形成，血管超声显示血流速度较前改善。

（二）预防内瘘感染

护理计划

严格执行无菌操作，穿刺前严格消毒皮肤，穿刺后正确按压穿刺点，避免感染。

观察穿刺部位有无红肿、渗液、疼痛等感染迹象，每日检查2次。

指导患者保持穿刺部位清洁干燥，避免沾水、污染。

增强患者机体抵抗力，合理饮食，控制血糖。

目标：住院期间内瘘穿刺部位无感染发生。

（三）缓解焦虑

护理计划

主动与患者沟通，耐心倾听其诉说，了解焦虑原因。

向患者讲解内瘘功能不佳的原因、治疗方案及成功案例，减轻其心理负担。

指导患者进行放松训练，如深呼吸、听轻音乐等，改善睡眠质量。

目标：患者焦虑情绪得到缓解，情绪稳定，睡眠质量提高。

（四）提高患者对疾病知识的掌握程度

护理计划

制定个性化的健康教育计划，包