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铜缺乏症个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，55岁，农民，因“面色苍白、乏力2个月，伴肢体麻木、步态不稳1周”于2025年3月10日入院。患者平素饮食单一，以主食和腌菜为主，极少食用肉类、坚果等食物。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）病情发展

2个月前，患者无明显诱因出现面色苍白、乏力，活动后心悸、气促，休息后可缓解，未到医院诊治，自行服用“补血药”（具体不详），症状无明显改善。1周前，患者出现双侧手指、脚趾麻木，呈对称性，伴感觉减退，同时出现步态不稳，行走时易跌倒，为求进一步诊治来我院。

（三）入院检查

体格检查：体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，睑结膜苍白，口唇无紫绀。四肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，双侧膝腱反射、跟腱反射减弱，双侧巴氏征阴性。指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准。

实验室检查：血清铜1.8μmol/L（正常参考值11.0-24.0μmol/L），血清铜蓝蛋白0.08g/L（正常参考值0.2-0.6g/L），尿铜0.3μmol/24h（正常参考值0.2-1.0μmol/24h）。血常规：血红蛋白75g/L（正常参考值120-160g/L），红细胞计数2.8×1012/L（正常参考值4.3-5.8×1012/L），红细胞平均体积110fL（正常参考值82-100fL），平均血红蛋白量32pg（正常参考值27-34pg），平均血红蛋白浓度290g/L（正常参考值316-354g/L）。血清铁蛋白120μg/L（正常参考值30-400μg/L），维生素B??350pg/ml（正常参考值200-900pg/ml），叶酸5.2ng/ml（正常参考值3.1-17.5ng/ml）。肝肾功能、电解质未见明显异常。

影像学检查：头颅MRI未见明显异常。颈椎、腰椎MRI示轻度退行性改变。

（四）诊断结果

结合患者的临床表现、实验室检查，诊断为铜缺乏症、巨幼细胞性贫血。

二、护理问题与诊断

（一）营养失调：低于机体需要量与长期饮食单一，铜及相关营养物质摄入不足有关

患者长期以主食和腌菜为主，极少食用富含铜的食物，血清铜、血清铜蓝蛋白水平明显低于正常，血红蛋白及红细胞计数降低，存在明显的营养摄入不足情况。

（二）有受伤的风险与肢体麻木、感觉减退、步态不稳有关

患者出现双侧手指、脚趾麻木，感觉减退，步态不稳，行走时易跌倒，存在较高的受伤风险。

（三）活动无耐力与贫血导致机体缺氧有关

患者血红蛋白水平低，仅75g/L，机体携氧能力下降，导致活动后心悸、气促，出现活动无耐力的情况。

（四）焦虑与对疾病认知不足、担心预后有关

患者对自身所患疾病不了解，不清楚病因、治疗方法及预后情况，表现出明显的焦虑情绪，常常询问病情及治疗效果。

（五）知识缺乏：缺乏铜缺乏症的相关知识及饮食调理知识

患者对铜缺乏症的病因、临床表现、治疗及预防等知识不了解，也不知道如何通过饮食来补充铜及其他营养物质。

三、护理计划与目标

（一）营养失调护理计划与目标

计划：评估患者的饮食结构和习惯，制定个性化的饮食方案，指导患者摄入富含铜、蛋白质、维生素等营养物质的食物；遵医嘱给予补充铜剂治疗，并观察药物疗效及不良反应。

目标：患者血清铜、血清铜蓝蛋白水平在2周内逐渐上升，血红蛋白水平在4周内有所提高；患者能掌握富含铜的食物种类，并自觉按照饮食方案进食。

（二）有受伤风险护理计划与目标

计划：评估患者的活动能力和环境安全隐患，采取相应的安全防护措施，如协助患者行走、在床边设置护栏、保持病房地面干燥整洁等；指导患者进行肢体功能锻炼，改善肢体麻木和步态不稳的症状。

目标：患者住院期间未发生跌倒、坠床等意外伤害；患者肢体麻木、感觉减退症状有所缓解，步态逐渐平稳。

（三）活动无耐力护理计划与目标

计划：评估患者的活动耐力水平，制定合理的活动计划，指导患者循序渐进地进行活动；监测患者的生命体征变化，根据情况调整活动量；遵医嘱给予纠正贫血的治疗。

目标：患者活动耐力逐渐增强，活动后心悸、气促症状减轻；4周后血红蛋白水平较入院时提高10g/L以上。

（四）焦虑护理计划与目标

计划：与患者进行沟通交流，了解其焦虑的原因和程度，给予心理疏导和安慰；向患者讲解疾病的相关知识、治疗方法及预后情况，增强患者战胜疾病的信心；鼓励家属给予患者关心和支持。

目标：患者焦虑情绪在1周内得到缓解，能积极配合治疗和护理；患者能正确认识疾病，对预后有合理的预期。

（五）知识缺乏护理计划与目标

计划：通过口头讲解、发放宣传资料等方式，向患者及家属介绍铜缺