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血液系统疾病查房

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，女，38岁，于2025年3月15日因“反复皮肤瘀斑、牙龈出血2月，加重伴头晕乏力1周”入院。患者职业为教师，无吸烟、饮酒史，否认高血压、糖尿病等慢性病史，无输血史，家族中无类似血液系统疾病患者。

（二）病史采集

患者2月前无明显诱因出现双下肢皮肤瘀斑，直径约1-3cm，无瘙痒、疼痛，同时伴有牙龈出血，刷牙时明显，未予重视。1周前上述症状加重，皮肤瘀斑增多，波及上肢及躯干，牙龈出血较前频繁，且出现头晕、乏力，活动后症状明显，偶有心慌、气短，遂来我院就诊。门诊查血常规提示血小板减少，为进一步诊治收入院。

（三）体格检查

T36.5℃，P92次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。神志清楚，精神欠佳，贫血貌。全身皮肤可见散在瘀斑，以双下肢为著，部分融合成片，无水肿。巩膜无黄染，睑结膜苍白。口唇苍白，牙龈有少量渗血，无溃疡。浅表淋巴结未触及肿大。胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

（四）辅助检查

血常规：白细胞5.2×10?/L，中性粒细胞3.1×10?/L，淋巴细胞1.8×10?/L，红细胞2.8×1012/L，血红蛋白75g/L，血小板12×10?/L，网织红细胞0.015。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5s，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2s，纤维蛋白原（FIB）2.8g/L，凝血酶时间（TT）16.8s，均在正常范围。

骨髓穿刺检查：骨髓增生明显活跃，粒系占35%，红系占40%，以中晚幼红细胞为主，成熟红细胞大小不等，中心淡染区扩大。巨核细胞数量明显增多，全片共见120个，其中幼稚巨核细胞25个，颗粒型巨核细胞80个，产板型巨核细胞5个，裸核巨核细胞10个，血小板罕见。

自身抗体检测：抗核抗体（ANA）阴性，抗血小板抗体阳性。

生化检查：血清铁蛋白10μg/L，血清铁5.2μmol/L，总铁结合力75μmol/L，肝功能、肾功能均正常。

二、护理问题与诊断

（一）有受伤的风险：出血

与血小板减少有关。患者血小板仅12×10?/L，低于正常范围，且存在皮肤瘀斑、牙龈出血等出血表现，随时可能发生更严重的出血，如消化道出血、颅内出血等。

（二）活动无耐力

与贫血导致机体供氧不足有关。患者血红蛋白75g/L，处于中度贫血状态，出现头晕、乏力、心慌、气短等症状，影响日常活动。

（三）有感染的风险

与机体抵抗力下降有关。患者存在贫血，机体营养状况欠佳，抵抗力降低，容易受到病原体侵袭而发生感染。

（四）焦虑

与疾病的未知预后、治疗过程中的不适以及对生活和工作的影响有关。患者对自身病情不了解，担心治疗效果和恢复情况，表现出情绪低落、烦躁等焦虑症状。

（五）知识缺乏

与对疾病的病因、治疗、护理及预防复发等方面的信息不了解有关。患者对自身所患疾病的相关知识知晓甚少，不利于配合治疗和护理。

三、护理计划与目标

（一）针对有受伤的风险：出血

护理计划：密切观察患者出血情况，采取预防出血的措施，避免患者发生严重出血。

护理目标：住院期间患者出血症状得到控制，未发生严重出血事件（如消化道大出血、颅内出血等）。

（二）针对活动无耐力

护理计划：根据患者贫血程度，指导患者合理安排活动与休息，改善患者的营养状况，提高血红蛋白水平。

护理目标：患者头晕、乏力等症状减轻，活动耐力逐渐提高，能够完成日常基本活动，血红蛋白在出院前上升至90g/L以上。

（三）针对有感染的风险

护理计划：加强病房环境管理，做好患者的基础护理，提高患者机体抵抗力，预防感染发生。

护理目标：住院期间患者未发生感染（如呼吸道感染、泌尿道感染等）。

（四）针对焦虑

护理计划：与患者进行沟通交流，了解其焦虑原因，给予心理疏导和支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。

护理目标：患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。

（五）针对知识缺乏

护理计划：向患者及家属讲解疾病的相关知识，包括病因、治疗方法、护理要点、预防复发等内容。

护理目标：患者及家属能够掌握疾病的基本知识，了解治疗和护理的重要性，能够主动配合治疗和护理。

四、护理过程与干预措施

（一）预防出血的护理

病情观察：密切观察患者皮肤瘀斑的数量、大小、颜色变化，牙龈出血的量及频率，有无呕血、黑便、血尿等消化道、泌尿道出血症状，有无头痛、呕吐、意识障碍等颅内出血表现。每4小时监测生命体征一次，若出现血压下降、心率加快等情况，及时报告医生。

预防措施：

嘱患者卧床休息，避免剧烈运动和碰撞，防止皮肤损伤引起出血。

指导患者使用软毛牙刷刷牙