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胃间质瘤个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，58岁，已婚，农民。于2025年3月15日因“反复上腹部胀痛2月余，加重伴呕血1天”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物及食物过敏史。吸烟30年，每日约10支，饮酒20年，每日饮白酒约2两。

（二）病情发展

患者2月前无明显诱因出现上腹部胀痛，呈持续性，进食后加重，可耐受，未予重视及诊治。1天前上述症状加重，伴呕血1次，量约300ml，为暗红色血液，混有食物残渣，同时出现黑便2次，量约500g，呈柏油样，伴头晕、乏力、心慌，遂来我院就诊，急诊以“上消化道出血”收入院。

（三）入院检查

体格检查：T36.5℃，P102次/分，R20次/分，BP95/60mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，睑结膜苍白，巩膜无黄染。腹平软，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，8次/分。

实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞2.8×1012/L，血红蛋白75g/L，血小板230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间35s。肝功能：总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L。肾功能：肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：钾3.5mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L。

影像学检查：腹部CT示胃体部壁增厚，可见一大小约5.0cm×4.5cm的软组织肿块，边界尚清，增强扫描可见不均匀强化，考虑胃间质瘤可能，周围淋巴结未见明显肿大，肝、胆、胰、脾未见明显异常。

胃镜检查：胃体部可见一隆起性病变，大小约5.5cm×5.0cm，表面黏膜充血、水肿，可见溃疡形成，覆污秽苔，触之易出血，取组织5块送病理检查。

病理检查：（胃体）间质瘤，核分裂象5/50HPF，免疫组化：CD117（+），CD34（+），DOG1（+），S-100（-），SMA（-）。

（四）入院诊断

胃间质瘤（胃体部，中危）

上消化道出血

失血性贫血（中度）

二、护理问题与诊断

（一）体液不足：与上消化道出血有关。患者呕血300ml，黑便500g，血红蛋白75g/L，血压95/60mmHg，精神萎靡，面色苍白。

（二）急性疼痛：上腹部胀痛，与肿瘤侵犯胃黏膜及溃疡形成有关。患者主诉上腹部持续性胀痛，VAS评分6分。

（三）营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗、食欲下降及出血有关。患者近2月来体重下降约5kg，血红蛋白降低，血清白蛋白30g/L。

（四）焦虑：与疾病诊断不明确、担心治疗效果及预后有关。患者入院后表现为情绪紧张、失眠，频繁向医护人员询问病情。

（五）潜在并发症：出血加重、穿孔、肠梗阻、药物不良反应（如伊马替尼的不良反应）等。患者目前有上消化道出血，肿瘤较大且表面有溃疡，存在出血加重及穿孔的风险；肿瘤可能压迫胃肠道，有肠梗阻的潜在风险；后续可能使用伊马替尼治疗，该药物存在多种不良反应。

三、护理计划与目标

（一）针对体液不足

护理计划：迅速建立静脉通路，遵医嘱补充血容量，密切监测生命体征及出入量，观察有无继续出血的迹象。

目标：24小时内患者血压、心率恢复至正常范围（BP120/80mmHg左右，P80次/分左右）；48小时内血红蛋白水平稳定或有所上升；72小时内无再出血迹象（无呕血、黑便次数及量减少，粪便颜色逐渐转黄）。

（二）针对急性疼痛

护理计划：评估疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，采取非药物镇痛措施，观察止痛效果及不良反应。

目标：48小时内患者上腹部胀痛减轻，VAS评分降至3分以下；患者能掌握1-2种非药物镇痛方法。

（三）针对营养失调

护理计划：根据患者病情制定合理的饮食计划，必要时给予肠内或肠外营养支持，监测营养指标的变化。

目标：1周内患者血清白蛋白水平升至35g/L左右；2周内患者体重不再下降；患者能遵循饮食计划进食。

（四）针对焦虑

护理计划：与患者进行有效的沟通，向其讲解疾病相关知识、治疗方案及成功案例，鼓励家属给予情感支持，必要时请心理医生会诊。

目标：3天内患者焦虑情绪有所缓解，能配合治疗及护理；1周内患者睡眠质量改善，夜间睡眠时间达到6小时以上。

（五）针对潜在并发症

护理计划：密切观察病情变化，监测生命体征、腹部体征及实验室检查结果，告知患者并发症的早期表现，遵医嘱用药并观察药物不良反应。

目标：住院期间患者未发生出血加重、穿孔、肠梗阻等并发症；若使用伊马替尼治疗，药物不良反应得到及时发现并