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医院医疗机构自查报告-医疗机构医保自查自纠报告

好的，以下是为您撰写的医院医疗机构医保自查自纠报告。

医院医疗机构医保自查自纠报告

为进一步规范我院医疗服务行为，切实维护医保基金安全，提升医保管理水平，保障参保人员合法权益，根据国家及地方医保局相关文件精神及工作要求，我院近期组织开展了医保工作全面自查自纠活动。本次自查旨在发现问题、分析原因、落实整改，确保医保政策在我院得到准确、有效、合规执行。现将自查情况报告如下：

一、自查组织与方法

我院高度重视此次医保自查自纠工作，成立了以院长为组长，分管副院长为副组长，医务科、医保科、药剂科、收费科、信息科及各临床科室主任为成员的医保自查工作小组。工作小组制定了详细的自查方案，明确了自查范围、内容、责任分工及时间节点。自查方式采取科室自查与院级抽查相结合、查阅资料与现场核查相结合、数据分析与案例讨论相结合的方式进行，重点对医保政策执行、医疗服务行为、费用结算管理等方面进行了全面梳理和检查。

二、自查主要内容与情况

（一）制度建设与组织管理

1.组织架构：我院已建立健全医保管理组织体系，明确了各级各类人员的医保管理职责，定期召开医保工作会议，传达最新政策，协调解决医保工作中遇到的问题。

2.制度建设：根据医保政策变化，我院及时修订和完善了《医疗保险管理制度》、《医保医师管理办法》、《处方管理制度》、《医保费用控制细则》等一系列规章制度，并组织相关人员学习培训，确保制度落到实处。

3.政策培训：定期组织医务人员进行医保政策、业务操作流程及相关法律法规培训，努力提高全员医保意识和执行政策的准确性。本年度已组织相关培训数次，覆盖各临床科室及相关职能部门。

（二）医保政策执行情况

1.医疗服务行为规范：

*诊疗行为：重点自查了是否存在超适应症用药、超诊疗范围服务、重复检查、分解住院、挂床住院、虚构医疗服务等违规行为。经查，未发现重大违规行为，但个别病例存在检查指征把握不够严谨的情况。

*合理用药：严格执行医保药品目录规定，重点检查了药品适应症、用法用量、疗程是否合理，有无将非医保药品串换成医保药品，有无滥用辅助用药等情况。对发现的个别不规范处方已进行通报并要求整改。

*耗材使用：检查了高值医用耗材的使用是否与病情相符，是否严格履行知情同意手续，收费是否与实际使用相符，有无串换、虚记耗材等行为。

2.医保目录管理：

*严格执行医保药品、诊疗项目和医疗服务设施范围目录，确保参保人员用药、检查、治疗在医保规定范围内。

*加强对自费项目的管理，对医保目录外的药品、检查、治疗项目，均严格履行告知义务，征得患者或其家属同意并签字确认后方可实施。

3.医疗收费与价格管理：

*严格按照国家和地方物价部门规定的医疗服务价格项目和标准进行收费，无自立项目、分解项目、超标准收费、重复收费等现象。

*及时更新维护医院HIS系统中的医疗服务价格信息，确保收费项目与价格标准对应一致。

*在医院显著位置公示医疗服务价格和药品价格，接受患者监督。

4.处方与病历管理：

*处方书写基本规范，项目填写完整，用药指征明确，剂量、用法合理。医保处方单独管理，符合医保规定。

*病历书写规范、及时、完整，能够准确反映患者病情、诊疗过程及医保政策执行情况。重点检查了病历中与医保支付相关的诊断、检查、治疗、用药记录的一致性和合理性。

（三）医保基金使用与结算管理

1.参保人员身份核实：严格执行参保人员身份核验制度，在患者入院、就诊、结算等环节，认真核对医保卡（电子医保凭证）与参保人员身份信息，防止冒名就医、虚假就医。

2.医保结算管理：医保结算员严格按照医保政策和结算流程进行医保费用的录入、核对与申报，确保申报数据真实、准确、完整。定期与医保经办机构进行对账，及时处理结算差异和拒付问题。

3.费用控制：积极采取措施控制医保均次费用、住院床日等指标，通过加强临床路径管理、合理用药督导等方式，努力提高医保基金使用效益。

（四）信息系统建设与数据管理

1.系统对接：我院医保信息系统与医保经办机构系统对接顺畅，数据交换及时、准确。

2.数据安全：严格遵守医保数据管理规定，保障医保数据的安全与保密，防止数据泄露、丢失或被篡改。

3.数据质量：定期对医保结算数据进行自查，确保数据录入的准确性和完整性，为医保支付和决策提供可靠依据。

三、自查发现的主要问题与不足

通过本次自查，我们也清醒地认识到工作中仍存在一些不足：

1.政策理解与执行层面：部分医务人员对某些新出台或调整的医保政策理解尚不够深入透彻，在具体执行过程中存在偏差的可能性。

2.病历书写规范性：少数病历中关于医保相关的记录（如用药理由、检查指征）不够详尽，个别病历