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护理文书质量考核标准

前言

护理文书作为医疗文书的重要组成部分，是护理人员在临床护理工作中对患者病情观察、护理措施落实、治疗效果及医患沟通等情况的客观、真实、准确、及时、完整的记录。它不仅是医疗质量与安全的直接反映，也是医疗纠纷处理、医疗质量评估、临床教学科研以及医保付费等工作的重要依据。为进一步规范护理行为，提升护理文书书写质量，确保护理安全，特制定本考核标准。本标准旨在为各级医疗机构提供一套科学、系统、可操作的护理文书质量评价工具，以期持续改进护理文书质量，更好地服务于患者安全与医疗质量提升。

一、考核原则

1.客观公正原则：以事实为依据，严格按照本标准进行评价，避免主观臆断。

2.全面系统原则：考核内容应涵盖护理文书的各个方面，确保评价的完整性。

3.突出重点原则：对影响医疗安全、医疗质量及法律责任的关键要素进行重点考核。

4.持续改进原则：通过考核发现问题，分析原因，提出改进措施，促进护理文书质量的不断提升。

5.实用性原则：标准应通俗易懂，便于操作和执行，符合临床实际。

二、考核内容与标准细则

（一）规范性（权重：20%）

1.文书格式

*标准：严格遵循国家、地方及本医疗机构规定的护理文书书写规范及格式要求。

*内涵解读：包括文书种类、纸张规格、书写顺序、眉栏项目填写、页码编制、字迹要求（清晰、工整、易于辨认，不使用不规范简体字、异体字）等均需符合统一规定。

*常见问题：眉栏漏项、错项；页码混乱；使用非规定用笔或颜色。

2.书写规范

*标准：字迹清晰工整，无涂改、刮擦、挖补；如需修改，应规范使用双线划改，并注明修改日期及签名。

*内涵解读：保持页面整洁，语句通顺，标点符号使用正确。避免使用自造字、错别字及不规范的缩写。

*常见问题：字迹潦草难以辨认；随意涂改；修改不规范，未签名或未注明日期。

3.签名盖章

*标准：各类文书记录完毕后，执行护士及相关人员需及时签名，签名应清晰可辨，注明职称或职务。

*内涵解读：实习、进修护士书写的文书需经带教老师审阅并双签名。临时医嘱执行者与核对者均需签名。

*常见问题：漏签名；签名潦草无法辨认；代签名；未注明职称。

（二）真实性与客观性（权重：25%）

1.记录真实

*标准：记录内容必须真实反映患者的病情、治疗、护理过程及结果，严禁虚构、篡改或隐匿。

*内涵解读：做到“做什么、记什么”，“谁执行、谁记录”，记录时间应与实际操作时间基本一致。

*常见问题：提前记录尚未执行的操作；回顾性记录时与实际情况有出入；对有疑问的医嘱未核实即记录执行。

2.描述客观

*标准：使用客观、中性的语言描述患者的症状、体征、行为及护理措施，避免主观臆断和推断性描述。

*内涵解读：应描述观察到的事实，而非个人判断。例如，记录“患者主诉腹痛”而非“患者腹痛严重”。

*常见问题：使用“病情平稳”、“一般情况可”等模糊不清的描述而无具体客观指标支持；对患者情绪、心理状态的描述过于主观。

3.数据准确

*标准：涉及的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、药物剂量、浓度、时间等数据必须准确无误。

*内涵解读：测量数据应直接记录，不估算、不编造。药物使用需核对医嘱，准确记录用法用量。

*常见问题：生命体征记录与监护仪或体温计显示不符；出入量记录不精确；药物剂量单位写错或遗漏。

（三）完整性与系统性（权重：20%）

1.记录完整

*标准：文书种类齐全，各项记录内容无遗漏，符合相应文书的书写要求。

*内涵解读：从患者入院到出院（或转归）的整个护理过程均应有相应记录。例如，护理记录单应包含患者入院评估、病情变化、护理措施、健康教育、出院指导等关键环节。

*常见问题：入院评估不全面；术后患者返回病房后的即刻评估及护理措施记录不全；健康教育内容未记录或记录过于简单。

2.病程连续

*标准：对患者病情变化、治疗护理措施的实施与效果观察应进行动态、连续的记录，体现疾病发展和护理过程的连贯性。

*内涵解读：对于危重、抢救患者，应根据病情变化随时记录；对于病情稳定患者，也应按规定时间间隔记录。

*常见问题：病情出现变化未及时记录；连续多日记录内容雷同，未体现病情动态变化；重要的护理操作或病情转折记录不连贯。

3.内容系统

*标准：记录内容应条理清晰，层次分明，能够系统反映患者的整体状况和护理工作的逻辑性。

*内涵解读：避免零散、无序的记录。护理计划的制定与实施、效果评价应前后呼应。

*常见问题：记录顺序混乱；护理措施与患者主诉或医嘱不符；缺乏对护理效果的评价记录。

（四）准确性与专业性（权重：15%）

1.用词准确

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