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甲状腺疾病处方书写案例课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为一名在内分泌科工作了8年的临床护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“甲状腺虽小，却牵一发而动全身。”甲状腺疾病是内分泌科最常见的疾病之一，从甲亢、甲减到甲状腺结节、甲状腺癌，发病率逐年攀升。我所在的科室，平均每天要接诊20余位甲状腺疾病患者，其中甲亢和甲状腺结节占比超过60%。而在这些患者的诊疗过程中，处方书写看似是“最后一步”，实则是连接医生诊断、护士执行与患者康复的关键环节——一张规范的处方，不仅要明确药物名称、剂量、用法，更要隐含对患者个体差异的考量：年龄、基础疾病、药物过敏史、甚至生活习惯。

我曾遇到过一位甲亢患者，因处方中未标注“定期监测血常规”，导致患者漏查粒细胞，险些发生粒细胞缺乏症；也见过甲减患者因处方中“左甲状腺素钠”的服用时间仅写“空腹”，患者理解为“早餐前随便什么时候”，结果因与钙剂同服影响吸收，

前言导致TSH反复异常。这些真实的案例让我深刻意识到：甲状腺疾病的处方书写，不是简单的“开药”，而是基于全面评估后的“精准施策”。今天，我想以一个典型的Graves病（毒性弥漫性甲状腺肿）患者的诊疗过程为例，和大家分享甲状腺疾病处方书写背后的护理逻辑与实践要点。

02病例介绍

病例介绍去年3月，我接诊了一位让我印象深刻的患者——32岁的李女士。她坐在诊察室里，双手不自觉地抖着，语速飞快：“护士，我最近特别怕热，吃得多反而瘦了10斤，心跳快得像要蹦出来，月经也乱了……”

详细询问病史后，我整理了她的基本信息：

主诉：怕热、多汗、心悸、体重下降2月余，加重1周。

现病史：2月前无诱因出现怕热、多汗，每日进食4-5餐仍感饥饿，体重从58kg降至48kg；伴心悸（静息心率110-120次/分）、手抖（持筷不稳）、失眠；近1周出现双眼胀痛、畏光，晨起眼睑水肿。无发热、咽痛，无颈部疼痛。

既往史：体健，无药物过敏史，否认家族甲状腺疾病史；育有1子（3岁），产后无大出血史；近3月因工作压力大，长期熬夜（24点后入睡）。

病例介绍体格检查：T36.8℃，P118次/分，R20次/分，BP135/75mmHg；神清，焦虑貌；双侧甲状腺Ⅱ度肿大，质软，可闻及血管杂音；双手细颤（+）；双眼球突出（突眼度右眼18mm，左眼19mm），瞬目减少，辐辏反射减弱；双肺呼吸音清，心界不大，心率118次/分，律齐，第一心音亢进，未闻及杂音；腹软无压痛，肝脾肋下未及；双下肢无水肿。

辅助检查：

甲状腺功能：TSH0.01mIU/L（正常0.27-4.2），FT318.6pmol/L（正常3.1-6.8），FT452.3pmol/L（正常12-22）；

病例介绍甲状腺抗体：TRAb12.3IU/L（正常＜1.75），TPOAb89IU/mL（正常＜34）；

血常规：WBC5.2×10?/L，N65%；

肝功能：ALT45U/L（正常0-40），余正常；

甲状腺超声：双侧甲状腺弥漫性肿大，血流信号丰富（“火海征”）；

心电图：窦性心动过速。

结合症状、体征及检查，李女士被确诊为“Graves病（甲状腺功能亢进症）”，医生开具了初始治疗处方：甲巯咪唑（MMI）10mgtidpo，普萘洛尔10mgtidpo，复合维生素B2片tidpo，并嘱“1周后复查血常规，2周后复查肝功能及甲状腺功能”。

03护理评估

护理评估拿到处方后，我没有急于执行，而是先对李女士进行了系统的护理评估——这是确保处方有效、安全的前提。

生理评估代谢亢进症状：怕热（基础代谢率↑）、多汗（交感神经兴奋）、体重下降（分解代谢＞合成代谢）；

心血管系统：心悸（心率118次/分）、第一心音亢进（心肌收缩力↑）；

神经精神系统：手抖（细颤）、焦虑貌、失眠（儿茶酚胺敏感性↑）；

眼部表现：突眼（Graves眼病，GO）、眼睑水肿、辐辏反射减弱（需警惕中重度GO风险）；

实验室指标：TSH显著降低，FT3/FT4显著升高（甲亢活动期）；TRAb阳性（提示自身免疫激活）；ALT轻度升高（可能与甲亢本身或MMI潜在肝损相关）；血常规正常（暂无需调整MMI剂量）。

心理-社会评估李女士是某互联网公司项目经理，近3月因项目冲刺长期加班，自述“每天睡5小时，压力大时靠咖啡提神”。她反复问：“我会不会变成‘大脖子’？突眼能恢复吗？吃药要吃多久？”说话时频繁看手机（工作消息提示音不断），显示出明显的焦虑和角色冲突——既担心疾病影响工作，又因身体不适无法高效工作。

用药依从性评估李女士对甲亢认知仅停留在“脖子大、心跳快”，未听说过TRAb、粒细胞缺乏等专业术语；对“tid”（每日三次）的用药时间理