心律不齐个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，62岁，退休教师，身高172cm，体重78kg，BMI26.5kg/m2。患者于2025年3月10日因“反复心悸、胸闷2月，加重3天”入院。既往有2型糖尿病史8年，长期口服二甲双胍缓释片0.5gbid，血糖控制在空腹7.2-8.5mmol/L，餐后2小时10.3-12.6mmol/L；高血压病史10年，最高血压165/95mmHg，长期服用缬沙坦胶囊80mgqd，血压控制在130-145/80-90mmHg。否认冠心病、脑血管疾病史，否认药物过敏史。有30年吸烟史，每日10-15支，已戒烟5年；偶有饮酒，每周约2次，每次饮白酒约2两。

（二）现病史

患者2月前无明显诱因出现心悸，呈阵发性，每次发作持续数分钟至半小时不等，伴胸闷、乏力，无胸痛、气促、头晕、黑矇等症状。发作时自行休息后可缓解，未予重视。3天前上述症状加重，心悸发作频繁，每日发作3-4次，每次持续1-2小时，胸闷程度较前明显，活动后加重，遂来我院就诊。门诊心电图提示“心房颤动，心室率110-130次/分”，为进一步诊治收入院。

（三）入院体格检查

T36.5℃，P120次/分，R20次/分，BP140/85mmHg。神志清楚，精神尚可，口唇无发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率120次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。

（四）辅助检查

心电图（入院时）：心房颤动，心室率125次/分，ST-T段未见明显异常。

动态心电图（入院后第2天）：全程为心房颤动，总心搏数165800次，平均心室率115次/分，最快心室率150次/分（发生于活动后），最慢心室率85次/分（夜间睡眠时），可见3次短阵室性心动过速，最长持续3秒，心室率180次/分。

心脏超声（入院后第3天）：左心房内径38mm，左心室舒张末期内径52mm，左心室射血分数58%，室间隔厚度10mm，左心室后壁厚度9mm，各瓣膜形态及功能未见明显异常，无心包积液。

实验室检查：

血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞58%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L。

生化指标：肌酐78μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，空腹血糖7.8mmol/L，糖化血红蛋白7.5%，总胆固醇5.6mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。

心肌酶谱：肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.03ng/ml。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，纤维蛋白原3.2g/L。

（五）诊断

心律失常：持续性心房颤动

高血压病2级（很高危）

2型糖尿病

血脂异常

二、护理问题与诊断

（一）活动无耐力

与心房颤动导致心输出量减少、心率过快有关。患者稍活动即感心悸、胸闷、乏力，日常活动如洗漱、如厕后即需休息，活动耐力明显下降。

（二）焦虑

与疾病反复发作、担心预后有关。患者入院后表现为情绪紧张，频繁询问病情，夜间入睡困难，常思虑疾病对今后生活的影响。

（三）潜在并发症：脑卒中

患者为持续性心房颤动，存在血栓形成风险，且年龄＞60岁，有高血压、糖尿病等脑卒中危险因素，属于脑卒中高发人群。

（四）潜在并发症：心力衰竭

心房颤动时心房有效收缩消失，心输出量较窦性心律时减少25%以上，长期心率过快可导致心动过速性心肌病，进而引发心力衰竭。患者目前虽无心力衰竭表现，但存在发展为心力衰竭的潜在风险。

（五）知识缺乏

与对心律失常疾病知识、治疗方法及自我护理要点不了解有关。患者对心房颤动的病因、危害、用药注意事项及生活方式调整等知识掌握不足，如不清楚抗凝治疗的重要性及可能出现的出血风险。

（六）血糖、血压控制不佳

与患者对疾病管理重视程度不够、饮食控制不佳有关。患者入院时空腹血糖7.8mmol/L，糖化血红蛋白7.5%，血压140/85mmHg，均未达到理想控制目标。

三、护理计划与目标

（一）针对活动无耐力

护理计划：评估患者活动耐力水平，制定个性化活动计划，逐步增加活动量；监测活动时心率、血压及症状变化，根据